Osteoarthritis dan Penyakit yang Berhubungan dengannya

Paul Creamer, Bruce L. Kidd, and Philip G. Conaghan

Pertimbangan Sejarah
Osteoarthritis (OA) adalah bentuk paling umum dari penyakit sinovial pada persendian, dan sering menjadi penyebab nyeri kronis pada orang tua.Hal ini secara patologis ditandai dengan adanya daerah fokus pengeroposantulang rawan persendian dengan pertumbuhan berlebih dari subchondral dan marginal tulang, dan secara klinis oleh rasa sakit pada saat sendi tersebut digunakan dan kekakuan sendi.
OA pertama kali dibedakan dengan bentuk-bentuk lain dari arthritis pada
awal abad kedua puluh, ketika studi patologis dan radiologis menunjukkan bahwa ada dua bentuk utama penyakit sendi: bentuk atrofik, terjadi pada orang muda
dan ditandai dengan peradangan sinovial dan erosi tulang(ini termasuk rheumatoid arthritis dan sepsis), dan bentuk hipertrofik dari arthritis, kondisi ini banyak terjadi pada orang tua dimana ada pertumbuhan berlebih dari tulang sekitar sendi yang terkena dampak dari arthritis. Arthritis hipertrofik kemudian dikenal sebagai osteoarthritis (karena keterlibatan yang menonjol dari tulang) atau artritis degeneratif karena hubungannya dengan usia dan suatu keyakinan bahwa itu adalah konsekuensi dari kerusakan sendi karena pemakaian sendi tersebut dan degenerasi jaringan.
Namun, selama periode baru penelitian jaringan ikat di tahun 1970-an, seiring dengan perkembangan model hewan OA, menjadi jelas bahwa ada peningkatan pergantian matriks baik dalam tulang rawan artikular dan tulang subchondral pada arthritis hipertrofik, menantang konsep tentang penyakit sendi degeneratif.2Penelitian yang lebih kontemporer telah menekankan kembali keterlibatan tulang, sinovial, dan kapsul di OA, yang sekarang dipandang sebagai
prosesaktif penyakit yang melibatkan seluruh organ sendi dan sebagai respon cedera sendi sinovial atau perubahan biomekanik.


Studi epidemiologis menggambarkan faktor risiko utama untuk OA
telah membantu pengembangan konsep tentang penyakit tersebut saat ini. Kita tahu bahwa selain usia, cedera sendi dan bentuk-bentuk tertentu dari kegiatan yang menjadi faktor predisposisi untuk OA, faktorobesitas, genetik dan hormonal juga terkait dengan munculnya OA.Gambar 43.1 merangkum pandangan kontemporer mengenai pathogenesis dari OA.

Sindrom klinis
Ilmu tentang OA telah menampilkan tiga pendekatan yang berbeda untuk penyakit tersebut:
1.      Pakar epidemiologi telah mempelajari kejadian, prevalensi, dan hubungan dari kerusakan sendi pada masyarakat, mendefinisikan OA secara radiografik.
2.      Ilmuwan klinis telah terkonsentrasi pada sebagian kecil orang-orang dengan kerusakan sendi atau dengan gejala kerusakan sendi (yaitu, orang-orang yang datang ke dokter dengan keluhan nyeri sendi).
3.      Bidang Ilmu dasar telah didominasi oleh studi biokimia dan biomekanik tentang sifat tulang rawan artikular.
 











Gambar 43.1.Sebuah representasi skematis dari pandangan terkini tentang patogenesis osteoarthritis.


Sayangnya, ada kekurangan mendasar diantara ketiga kelompok tersebut.Klinisi ingin mempercayai bahwa mereka dapat mengungkap alur penyakit yang membawa kita dari penyebab genetik dan lingkungan pada patologi atau patofisiologi penyakit, langsung ke gejala dan manifestasi klinis.Osteoarthritis tidak sesusia dengan paradigma ini. John Lawrence membuat penelitian observasional pada tahun 1960 yang menunjukkan bahwa hubungan antara bukti radiografis OA dalam sendi dan jumlah rasa sakit itu tidak signifikan,dan bahwa sendi yang rusak parah sering terjadi tanpa disertai gejala.3Penelitian ini telah didukung dan ditingkatkan oleh penelitian yang lebih baru.4 Tidak adanya hubungan antara patologi dan nyeri (gejala utama OA) dapat dilihat sebagai masalah atau kesempatan. Ini adalah masalah bagi reduksionis, yang akan
menawarkan penjelasan yang jelas bahwa kita hanya melihat fitur patologis yang salah ketika kita mengambil gambaran radiografik dari sendi; tapi itu adalah kesempatan bagi dokter, yang kemudian dapat bertanya apa kemungkinan penyebab nyeri pada tiap individu pasien, tanpa bantuan penunjang dalam menilai tingkat kerusakan sendi. Ilmuwan ilmu dasar hanya bisa duduk di pinggir lapangan dan bertanya-tanya apakah dia telah memilih jaringan yang tepat untuk dipelajari (mungkin tidak dalam cara pandang kami: tulang mungkin menjadi target jaringan yang lebih baik dari kartilago).
OA dapat mempengaruhi setiap sendi sinovial di dalam tubuh.Sendi yang paling sering menimbulkan masalah klinis termasuk sendi apophyseal tulang belakang (terutama di lumbal midcervical dan bawah tulang belakang), sendi interphalangeal dan carpometacarpal pertama bersama (jempol base) di tangan, lutut (terutama tibiofemoral medial dan kompartemen patellofemoral lateral), pinggul, dan tarsometatarsal bersama pertama. Salah satu sendi yang paling mungkin akan terpengaruh adalah pergelangan kaki; Penyakit bahu jarang terjadi, sedangkan OA pada siku relatif umum terjadi secara patologis, tapi jarang memunculkan gejala. Dampak terbesar dari penyakit muncul dari penyakit OA pada lutut, yang mempengaruhi sekitar 25% dari mereka yang berusia lebih dari 55 tahun, dan dari penyakit pinggul yang membutuhkan operasi penggantian sendi.
Gejala dan tanda-tanda OA, serta penyakit yang berhubungan dengannya memang agak berbeda diantara tiap sendi yang terpengaruh.Namun, terdapat sejumlah fitur yang umum untuk semua sendi yang mengalami OA simptomatik. Gejala tersebut termasuk nyeri, biasanya sebanding dengan penggunaan sendinya; perlumasan sendi yang berdurasi pendek setelah bergerak dari posisi tidak aktif (kesulitan memulai gerakan setelah istirahat); pembatasan gerak dengan rasa sakit pada akhir jangkauan dan sering krepitasi (sendi berderit selama gerakan); nyeri tekan di atas garis sendi serta teraba pembengkakan di sekitar itu; dan dalam beberapa kasus dijumpai adanya tanda-tanda peradangan ringan.
OA tulang belakang adalah masalah yang sangat sulit untuk diselidiki atau dimengerti karena nyeri punggung seringkali tidak terkait dengan patologi didefinisikan. Untuk alasan ini, dan karena nyeri punggung dibahas di tempat lain dalam buku ini (lihat Section IV, Bagian H), kita tidak akan membahas dengan OA pada persendian tulang belakang lebih lanjut. Deskripsi singkat dari fitur utama OA yang paling umum terjadi pada persendian perifer akan dibahas pada bagian selanjutnya. Kami kemudian kembali ke subjek rasa sakit.

Lutut
Ada dua kelompok utama orang yang mengalami OA lutut, yaitu: 1). Kelompok laki-laki muda, di antaranya dengan  riwayat sering mengalami trauma sendi (seperti ligamen pecah atau cedera meniscal) atau riwayat kerja yang merupakan predisposisi untuk kondisi trauma sendi (menahan beban pada posisi lutut fleksi penuh); dan kelompok perempuan yang lebih tua di antaranya biasanya mempunyai riwayat keluarga yang mengalami OA, sering terlihat dari adanya Heberden node pada jari. Obesitas merupakan predisposisi yang kuat pada kedua kelompok.Secara keseluruhan, kejadia OA lutut pada wanita jauh lebih banyak daripada pria. Kondisi OA lutut paling sering mempengaruhi kompartemen tibiofemoral medial dan patellofemoral lateral, tetapi seiring dengan perkembangannya, sendi lutut lebih sering mengalami dampak dari OA.5
Manifestasi dari OA lutut dapat berupa nyeri dan kekakuan. Kemampuan fleksi berkurang, serta kelemahan otot-otot paha depan, dapat berkontribusi untuk menimbulkan kecacatan. Keterlibatan dominan dari sendi tibiofemoral medial sering mengakibatkan deformitas varus (Gambar. 43.2 dan 43.3).Riwayat alami dari penyakit ini sendiri adalah bahwa OA memilikiperkembangan yang lambat, sering diselingi oleh flaremenetap disertai peningkatan rasa sakit-meskipun hanya terjadi pada sebagian penderita saja (sekitar 25% dari semua orang tua dari usia 55 tahun) hal tersebut cukup untuk menimbulkan penderitaan berupa rasa sakit sehingga membutuhkan penggantian sendi, mengindikasikan bahwa kebanyakan kasus berjalan stabil pada stage tertentu.5

Gambar 43.2.Foto klinis seorang pria dengan osteoartritis lutut bilateral yang dengan keterlibatan kompartemen medial khas, sehingga menimbulkan deformitas varus (membuatnya kakinya seperti busur); perhatikan pula wasting pada otot quadriceps tetapi tidak menimbulkan efusi pada sendi.
Gambar 43.3. Radiografi pada pasien dengan osteoarthritis dengan sifat yang sama dengan yang diilustrasikan pada Gambar 43.2. Perhatikan penyempitan sendi medial ruang di kedua lutut, disebabkan oleh hilangnya tulang rawan artikular, dan awal pembentukan osteofit.

Panggul
Manifestasi OA panggul terjadi pada rentang usia yang luas (dari usia 20-90 tahun), tetapi paling sering dimulai pada usia lima puluhan atau enam puluh  an tahun. Angka kejadiannya kurang lebih sama pada laki-laki maupun wanita. Beberapa jenis anatomi yang berbeda telah dapat dijelaskan, berdasarkan arah dari migrasi caput femuris (superolateral atau medial / konsentris) atau dari tingkat pembentukan osteofit (hypertrophic atau atropi), dan perbedaan tersebut mungkin mermang terjadi karena adanya perbedaan genetik.6Faktor predisposisi dari OA panggul termasuk kelainan anatomi pinggul seperti displasia (persentase yang dapat dikaitkan dengan masalah tersebut masih diperdebatkan); jenis pekerjaan tertentu, khususnya pertanian; riwayat keluarga; dan obesitas (meskipun hal ini jauh lebih penting bagiOA panggul daripada bagi penyakit lutut).
Manifestasi klinis yang biasa muncul adalah rasa sakit di kaki.Rasa sakit mungkin terasa di pantat, paha, paha, atau manifestasi lutut (penyakit pinggul dengan nyeri lutut adalah sumber umum dari kebingungan diagnostik).Kekakuan dan kesulitan dengan kegiatan yang dipilih adalah keluhan umum.Riwayat perjalanan penyakit bermacam-macam: beberapa mengalami kemajuan terus menerus, tetapi yang lain memiliki keluhan yang relatif stabil selama bertahun-tahun, diikuti oleh kerusakan yang relatif tiba-tiba dengan perkembangan rasa sakit yang parah. Sebagian kecil kasus dapat sembuh secara spontan.

Tangan
Sendi utama terkena adalah sendi interphalangeal (lebih sering pada distal daripada proksimal) dan sendi carpometacarpal pertama (basis ibu jari). Namun, setiap sendi lain di tangan juga bias terkena, dan yang sering bergeser beberapa derajat. Tangan dengan OA sangat umum pada wanita (jauh lebih sedikit terjadi pada pria) dan sangat terkait dengan usia, riwayat keluarga, dan trauma. Fitur klasik OA tangan adalah pembengkakan perusahaan dari distal (Heberden node) atau proksimal (Bouchard node) dari sendi (Gbr. 43.4).Pembesaran ini terdiri dari chondrophyte atau osteofit dan kadang-kadang terkait dengan kista Hyaluronan penuh.
Kejadian OApada sendi interphalangeal dapat menjadi berbahaya padausia yang lebih tua, dengan perkembangan bertahap dan sering menyakitkan dengan pembengkakan sendi interphalangeal. Namun, dalam banyak kasus dapat terjadi perkembangan yang lebih dramatis, dengan perkembangan yang berurutan  dan bertahap yang menyakitkan, rasa panas, dan bengkak merah pada sendi, paling sering terjadi pada wanita di usia lima puluhan. Hal ini telah menyebabkan adanya konsep menopause arthritis dan sangat terkait dengan teoriyang menyebutkan adanyapembentukangeneralized osteoarthritisdimana adanya kecenderungan genetik yang kuat untuk pengembangan OA yang terjadi pada beberapa tempat secara bersamaan.7 Proses yang tepat dalam kondisi yang sudah umum terjadi ini tidak jelas; penting untuk mengenali dan membedakan OA dari bentuk sistemik inflamasi dari sendi yang mengalami penyakit, seperti psoriatic arthritis. Riwayat perkembangannya menunjukkan adanya nyeri tetapi tidak bengkak atau kekakuan sendi, menyebabkan kebanyakan dari mereka yang terkena dampak OA muncul dengan jari menonjol yang tidak dapat bergerak bebas seperti sebelum terkena penyakit.
Kejadian OA pada basis ibu jari agak berbeda.Hal ini lebih jelas terkait dengan penggunaan berlebihan atau cedera, dan dalam banyak kasus bisa dipicu oleh kerusakan pada ligamen yang menstabilkan sendi.Ini menyebabkan rasa sakit yang terkait penggunaan sendi dan dapat menjadi sumber ketidaknyamanan yang signifikan serta kecacatan pada orang-orang yang membutuhkan gerakan halus dari jari-jari mereka dan pegangan mencubit dalam kegiatan sehari-hari mereka (ahli bedah dan mereka yang menjahit, misalnya).

Gambar 43.4.Foto klinis seseorang dengan interphalangeal osteoarthritis.Perhatikan pembengkakan sendi interphalangeal distal (Heberden node) yang terkait dengan beberapa peradangan, dan perubahan awal proksimal sendi interphalangeal yang menghasilkan Bouchard node.

Mengapa Sendi dengan Oateoarthritis Terkadang Terasa Sakit?
Pertanyaannya perlu ditanyakan karena sedikitnya korelasi antara bukti kerusakan struktural sendi dan kehadiran serta beratnya nyeri sendi.Data Creamer et.al.8 menyatankan bahwa OA dengan kerusakan sendi adalah predisposisi nyeri, tetapi sedikitnya korelasi antara keparahan nyeri dan tingkat kerusakan sendi sesudahnya menunjukkan bahwa mungkin ada ambang batas titik kecenderungan seseorang untuk merasakan kondisi nyeri yang berbeda-beda.
Mekanisme Nyeri pada OA secara mengejutkan hanya menerima sangat sedikit perhatian di masa lalu, meskipun hal ini sekarang berubah. Kita tahu bahwa rasa sakit terkait akibat penggunaan sendi dalam OA adalah hal yang umum, nyeri saat istirahat dan nyeri malam kadang-kadang terjadi, dan bahwa pola nyeri yang dijelaskan oleh pasien juga berbeda, bervariasi dari nyeri tumpul, sampai nyeri yang menusuk tajam.9 Kita juga tahu bahwa ada irama diurnal dan lainnya irama yang mempengaruhi persepsi rasa sakit, yang mungkin terkait dengan aktivitas. Namun, upaya untuk membedakan antara nyeri OA dengan gangguan rematologi lainnya, seperti rheumatoid arthritis, melalui deskripsi verbal nyeri umumnya telah terbukti berhasil, dan meskipun demikian kita juga masih belum dapat mendapatkan perbedaan yang jelas mengenai pengalaman nyeri pada pasien dengan OA. Sejalan dengan itu, kita juga hanya sedikit mengetahui kemungkinan penyebab nyeri OA.
Ditinggalkannya model nyeri Cartesian pada akhir abad kesembilan belas, pengakuan bahwa sistem saraf tidak tetap atau "kabel keras," dan penerapan model biopsikososial pada pertengahan hingga bagian akhir abad kedua puluh memiliki efek radikal dalam mengubah pendekatan kami terhadap rasa sakit. Sekarang dikatakan bahwa persepsi nyeri timbul dalam menanggapi kompleks rangkaian acara neurofisiologis yang mendasari terjadinya transduksi rangsangan, transmisi informasi yang dikodekan, dan modulasi pada level perifer maupun sentral. Pada semua situasi akut, hubungan antara cedera jaringan dan gejala yang dihasilkan menjadi kurang didefinisikan dengan baik dan lebih rentan terhadap pengaruh asing baik berasal di dalam dan luar individu. Relevansi untuk penyakit kronis seperti OA ini jelas dan modelinimenjelaskangejala heterogen yang dijelaskan oleh individu dengan gangguan ini.
Semua struktur muskuloskeletal, dengan pengecualian tulang rawan, menerima pasokan yang luas dari serat sensorik yang mencakup konduksi cepat serat A beta yang diaktifkan oleh rangsangan yang tidak berbahaya seperti gerakan dan sentuhan ringan, serta A delta dan serat C, yang, dalam keadaan normal, hanya menanggapi rangsangan berbahaya atau merusak. Pada keadaan cedera persisten atau peradangan, pelepasan mediator lokal bertindak untuk merangsang reseptor pada ujung serat tersebut bahwa kejadian yang tidak berbahaya seperti berjalan atau hanya menahan berat menjadi sensasi menyakitkan. Perubahan Paralel terjadi pada tingkat yang lebih sentral (sensitisasi sentral) menyebabkan augmentasi persepsi rasa sakit akan nyeri spesifik dan nyeri tekan jauh dari tempat awal cedera.
Telah diketahui bahwa beberapa atau bahkan mayoritas dari sendi dengan OA tetap bebas nyeri.Pertanyaan yang muncul sejalan dengan riwayat alamiah tentang mekanisme yang mendasari mengapa penyakit yang tadinya asimptomatis menjadi simptomatis.Sangat mungkin untuk menduga bahwa OA pada dasarnya adalah penyakit yang tidak menimbulkan nyeri yang kemudian menimbulkan gejala berupa nyeri karena disebabkan beberapa faktor tambahan.Salah satu fitur yang penting pada OA simptomatik yaitu asal nyeri difus yang kemudian muncul dengan penyakit simptomatik. Suatu penyebaran mekanisme hipersensitivitas menentang anggapan bahwa faktor jaringan tidak semata-mata bertanggung jawab terhadap gejala klinis yang muncul dan mengimplikasikan bahwa perubahan pada proses persepsi nyeri secara sentral juga berperan dalam hal nyeri ini. Hal ini, pada gilirannya, menimbulkan pertanyaan lebih lanjut pada apakah nyeri yang diubah pusat pengolahan itu mungkin bertahan tanpa adanya masukan perifer atau apakah itu berfungsi hanya untuk memperkuat sensorik informasi dari jaringan yang sakit. Dukungan teori untuk pemisahan antara input perifer dan pusat pengolahan diubah dalam beberapa keadaan berasal dari penelitian tindak lanjut dari individu dengan OA yang pergi untuk menjalani operasi penggantian sendi. Penelitian ini menunjukkan bahwa hampir 20% pasien tetap tidak mendapatkan hasil yang memuaskan, dengan rasa sakit terus menerus menjadi prediktor terkuat dari tingkat kepuasan yang lebih rendah.10
Beberapa bukti menunjukkan pentingnya mediator inflamasi yang dilepaskan dari sinovial atau tulang.Adanya peradangan telah meyakinkan adanya OA dan mediator yang disebabkan oleh sensitisasi nosiseptor artikular menunjukkan mekanisme dimana gejala mungkin terjadi. Konsisten dengan hal ini, adanya nyeri lutut telah terbukti berkorelasi dengan temuan efusi sedang atau besar, serta penebalan sinovial pada pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI).11 Periosteum, subchondral, dan sumsum tulang kaya akan inervasi serat sensorik dan merupakan sumber potensial nyeri OA. Lesi sumsum tulang lebih lazim terdeteksi pada MRI pada individu dengan OA yang memiliki nyeri lutut daripada di mereka yang tanpa gejala.12 Peningkatan tekanan intraoseus yang timbul dari gangguan drainase vena telah lama dikaitkan dengan OA, hal tersebut mungkin menjelaskan manfaat langsung dari operasi prosedur seperti osteotomy.13
Meskipun ada bukti yang baik bahwa sinovial dan kapsul yang bermasalah, serta peningkatan tekanan intraoseus, semuanya berhubungan dengan nyeri pada OA, juga jelas bahwa masalah pada periarticular akibat dari deformitas sekunder dan kelainan mekanik juga umum terjadi; misalnya, bursitis trokanterika sekitar pinggul dan bursitis anserine sekitar lutut yang umum menyertai OA dari sendi-sendi mereka.
Sebuah studi intervensi dari Creamer et.al.14mendukungteori kontribusi variabel perubahan perifer dan sentral pada mekanisme nosiseptif ke generasi nyeri.Para penulis mempelajari nyeri pada orang dengan OA lutut bilateral dalam menanggapi injeksi anestesi lokal atau plasebo menjadi satu lutut.Rasa nyeri menjadi hampir samasekali tidak terasa pada lutut yang disuntikkan agen, hal tersebut terjadipada beberapa namun tidak semua pasien; hasil penting yang didapat dari penelitian tersebut adalah nyeri sering menjadi lebih baik di lutut kontralateral.
Studi psikofisik pasien dengan OA simptomatik telah melaporkan perubahan difus persepsi nyeri dalam menanggapi berbagai rangsangan, 15 dengan subyek setelah meningkatnya intensitas nyeri  serta meluasnya daerah nyeri secara signifikan dan memancar daripada kelompok kontrol. Hal ini sangat tidak mungkin bahwa dalam OA terjadi perubahan dari sensorik lokal ke akun aktivitas nociceptive dan titik persepsinya yang meningkat ke pusat pengolahan nyeri sentral. Konsisten dengan hal ini, studi yang telah dikombinasikan dengan metode psikofisik dengan pencitraan fungsional otak telah melaporkan peningkatan aktivasi di otak pasien OA berikut penekanan stimulasi dibandingkan dengan controls.16Nyeri pada OA juga telah terbukti berhubungan dengan meningkatnya aktivitas di daerah yang bersangkutan dengan pengolahan ketakutan dan emosi, termasuk korteks cingulate, thalamus, dan amygdala.17 Hal ini sesuai dengan penelitian lain yang menunjukkan hubungan penting antara faktor psikososial dan pelaporan nyeri OA, khususnya kecemasan, depresi, katastrofi, strategi coping, dan isolasi sosial.18-20
Sepertinya nyeri OA mencerminkan suatu keadaan sakit yang telah diubah sehingga menyebabkan rangsangan sehari-hari dianggap sebagai hal yang menyakitkan.Perubahan ini mungkin timbul dalam menanggapi kritis interaksi dengan sendi tertentu, tulang, dan periarticular faktor yang mungkin bervariasi antar individu.Hasil resultan dari sensitisasi jalur nociceptive baik pada level perifer maupun sentral kemudian tergantung pada faktor-faktor konstitusional yang unik untuk masing-masing individu, seperti jenis kelamin, usia, dan riwayat,
serta faktor lingkungan, termasuk budaya dan gaya hidup. Jika ini benar, maka ketidakpastian respon nyeri terhadap intervensi yang berbeda yang akan kita alami dalam manajemen OA tidak akan menjadi hal yang mengejutkan.

Diagnosis dan Investigasi
Diagnosis OA dapat dipertimbangkan dalam dua cara. Pertama, dapat dianggap sebagai diagnosis klinis tergantung sepenuhnya pada pola yang dikenali yang telah dijelaskan sebelumnya dan dari diferensiasi nyeri sendi OA dari bagian periartikular yang masalah. Sebagai contoh, American College of Rheumatology Classification Criteria untuk OA lutut mencantumkan nyeri lutut dan usia lebih dari 40 tahun dengan kaku pagi menetap kurang dari 30 menit dan krepitasi pada saat bergerak.21Rekomendasi dari The Eropean League Against Rheumatism (EULAR)mengenai diagnosis OA lutut dikonfirmasi dari bukti penelitian untuk diagnosis OA lutut mengkonfirmasi dari bukti penelitian dan konsensus ahli bahwa penilaian klinis saja sudah cukup dipercaya untuk menegakkan diagnosisi.22 Mereka menyoroti gejala nyeri persisten dan penurunan fungsi, serta
Keterbatasan gerak kekakuan sendi pagi hari. Sebuah pendekatan diagnostik kerja yang masuk akal untuk OA adalah dengan mengasumsikan bahwa nyeri lutut yang terjadi pada orang tua berusia lebih dari 50 tahun adalah karena OA kecuali penyebab lain dapat ditemukan, terutama jika sakit yang lebih buruk pada penggunaan sendi dan berhubungan dengan kekakuan sendi setelah bergerak dari posisi tidak aktif serta adanya keterbatasan gerakan. Tabel 43.1 menunjukkan gambaran khas OA dan beberapa diagnosis alternatif yang harus dikeluarkan pada panggul dan lutut. Perlu dicatat bahwa para ahli menganggap ada tiga penemuan pada pemeriksaan fisik yang menjadi bagian penting dari diagnosis yaitu: krepitasi, keterbatasan gerakan, dan pembesaran tulang.22
Kedua, OA dapat didefinisikan berdasarkan perubahan patologis. Pemeriksaan histopatologi secara umum tidak dapat dilakukan dan pemeriksaan penunjang dalam diagnosis OA bergantung pada radiografi serta modalitas pencitraan lain seperti MRI sebagai pengganti. Tidak ada pemeriksaan penunjang lain yang bermakna, kecuali mungkin penggunaan analisis cairan sinovial untuk membedakan OA sederhana dari kelainan sendi yang terkaitgangguan kristal (dibahas kemudian).










Tabel 43.1 Diagnosis Klinis dan Diagnosis Banding dari Osteoarthritis pada Lutut dan Panggul
Gambaran umum yang menyokong OA
Nyeri dalam, kadang susah dilokalisir, bertambah sakit saat digunakan untuk bergerak
Kekakuan sendi pada sendi yang terkena, biasanya berdurasi tidak sampai 30 menit
Krepitasi saat bergerak
Keterbatasan range of motion
Tidak menimbulkan gejala
Diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan
Lutut
Panggul
Arthritis lain
Rheumatoid arthritis, gout, CPPD
Rheumatoid arthritis, seronegative spondyloarthropathy
Penyakit tulang
Nekrosis avaskular
Paget’s disease
Nekrosis avaskular
Paget’s disease
Jaringan lunak
Cedera meniskal atau ligament, bursitis (anserine, prepatella)
Bursitis trokanterika, tendinopati
Asal nyeri
Dari panggul
Dari vertebra, sendi sacroiliaca
CPPD, calcium pyrophosphate dihydrate deposition; OA, osteoarthritis.

Radiografi konvensional
Foto polos berguna untuk mengkonfirmasikan penegakan diagnosis OA  dan dalam mendefinisikan mana sendi (atau bagian dari sendi) yang terkena. Perlu dicatat bahwa bagaimana cara pengambilan gambaran radiografi akan mempengaruhi hasil: pengambilan gambar dengan beberapa sudut pandangan (posteroanterior, skyline, dan lateral) akan mendeteksi lebih dari satu OA dibanding sudut pandang posteroanterior saja.23 Pengambilan dari sudut pandang saat menahan beban penting jika digunakan untuk menilai derajat kehilangan tulang rawan lutut. Apabila pengambilan gambar dilakukan secara serial, juga memungkinkan penilaian perkembangan perubahan anatomi, tetapi harus berhati-hati ketika membandingkan serial film untuk memastikan reposisi pasien yang tepat (ini adalah salah satu masalah utama pada percobaan klinis dengan menggunakan radiografi sebagai tolak ukur hasil).
Pemeriksaan radiografi juga bernilai dalam menentukan penyebab lain dari nyeri sendi (misalnya, fraktur, nekrosis avascular, atau penyakit Paget
tulang). Sayangnya radiografi tidak akurat menjelaskan proses patologi yang disebabkan perubahan awal (dapat dikonfirmasi dengan Artroskopi atau MRI) yang tidak dapat terlihat pada radiographs.24 Radiografi normal tidak mengekslusikan OA. Pemeriksaan radiografi tidak dapat menunjukkan dampak penyakit pada individu atau menentukan prognosis. Indikasi yang mungkin diperlukan untuk mendapatkan radiografi pasien dengan nyeri lutut antara lain:
·         Nyeri lutut yang memburuk secara tiba-tiba
·         Peradangan akut atau tanda-tanda lain yang menunjukkan diagnosis selain OA (Tabel 43.2)
·         Kemungkinan nyeri yang berasal dari tulang pinggul atau panggul ke lutut
·         Investigasi pre operasi
Tabel 43.2 Manajemen Osteoarthritis
Faktor yang Mempengaruhi Pencarian Perawatan Medis untuk Osteoarthritis
Keparahan penyakit (nyeri, disabilitas)
Gejala yang memburuk secara tiba-tiba
Faktor social ekonomi atau pekerjaan
Komorbiditas
Faktor lingkungan dan budaya
Strategi penanganan
Ketersediaan layanan kesehatan dan kemudahan akses terhadapnya
Tujuan dari Manajemen Osteoarthritis
Pendidikan dan pendayagunaan pasien dan pemberi perawatan
Mengurangi nyeri
Memperbaiki kualitas hidup dengan memotivasi partisipasi pasien dalam kegiatan
Mengurangi risiko perburukan penyakit

Perubahan Khas OA pada gambaran radiografi polos termasuk penyempitan ruang sendi (umumnya diasumsikan untuk mencerminkan kehilangan tulang rawan artikular) osteofit, sclerosis, dan pembentukan kista (Gbr. 43.5).Gambaran-gambaran yang samajuga terlihat di semua tempat yang terkena OA, meskipun korelasi antara gambaran radiografi dan gejala dapat bervariasi (misalnya, osteofit pada interphalangeal distal sendi sering tanpa gejala, sedangkan pada pinggul ada hubungan yang lebih erat dengan nyeri).
Secara umum, ada sedikit tumpang tindih antara diagnosis klinis dan radiografi OA.Penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa risiko nyeri lutut meningkat sebanding dengan derajat keparahan OA pada gambaran radiografi. Berdasarkan survey dan penelitian oleh Badan Kesehatan dan Gizi Nasional Amerika dengan subyek penelitian antara usia 65-74 tahun, kejadian nyeri lutut dilaporkan terjadi pada sebesar 8,8% dari subyek dengan gambaran radiografi yang normal, 20,4% dengan OA derajat 1, 36,9% dengan OA derajat 2, dan 60,4% dengan derajat 3 atau 4. 25 Sekitar 10% dari individu dengan nyeri lutut memiliki radiografi normal, sedangkan 40% dari subyek dengan gambaran kerusakan radiografi yang parah ternyata bebas nyeri. Jika keparahan rasa sakit digunakan sebagai penentu hasil, dibanding adanya nyeri, maka berarti ada makin sedikit hubungan antara nyeri dengan perubahan radiografi. Beberapa penelitian sekarang mengkonfirmasi bahwa sekali seorang individu mengalami nyeri lutut dan mendapatkan perawatan medis, hampir tidak ada hubungan antara keparahan radiografi dengan tingkat nyeri yang dilaporkan.4,26Analisis menarik yang menggunakanpasien dan lutut yang cocok dengan kriteria, dengan desain kasus kontrol pada pasien OA dengan nyeri lutut menunjukkan hubungan yang kuat antara gambaran radiografi OA dan nyeri dengan gambaran yang tampak pada individu (terutama penyempitan ruang sendi) juga sangat berkaitan dengan nyeri.27
Sejumlah modalitas pencitraan lain dapat memberikan informasi tentang OA, meskipun saat ini belum ada yangdapat digunakan dalam rutinitas praktek klinis sehari-hari.


Gambar 43.5 Radiografi dari pasien dengan osteoarthritis parah sendi lutut dan terkait kondrokalsinosis.Ruang sendi telah menghilang dalam kompartemen medial sendi, dan telah ada renovasi utama dari tulang subchondral dengan sclerosis terkait dan perubahan kontur.Kondrokalsinosis terlihat dalam kompartemen lateral, di mana masih ada beberapa tulang rawan.Osteofit yang cukup besar juga nampak.

Scan Isotop Tulang
Scan Isotop tulang diperlukan untuk memprediksi perkembangan radiografi  OA dan kebutuhan untuk dilakukannya operasi pada lutut28 dan tangan29 menunjukkan bahwa respon tulang dapat menjadi fitur penting dalam perkembangan OA.

Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) memiliki banyak keuntungan dibandingkan pemeriksaan radiografi konvensional (misalnya, USG dapat menggambarkan keadaan beberapa sendi secara real time di klinik dan tidak melibatkan paparan radiasi).Ditangan ultrasonographer terlatih, USG adalah alat yang berguna baik pada sendi kecil maupun besar. Sehubungan dengan diferensial diagnosis OA, pada sendi kecil dari tangan atau kaki, USG dapat menentukan penyempitan ruang sendi, sinovitis, erosi periarticular, dan kadang-kadang menemukan kristal.30 Tentu saja, baik arthritis dengan inflamasi maupun OA sendi dapat disertai pula dengan sinovitis. Pada lutut, USG dapat membedakan hipertrofi sinovial dan efusi, meskipun perlu dilakukan pengamatan khususkarena ada sedikit konsensus tentang definisi untuk kelainan ini. Sebuah penelitian besar melibatkan 625 pasien dengan OA lutut disertai nyeri menunjukkan bahwa 34% mengalami efusi dan 17% memiliki hipertrofi sinovial (14% memiliki keduanya).31 Meskipun efusi klinis yang terdeteksi berkorelasi sederhana dengan efusi ultrasonografi, tidak ada gejala klinis lain atau tanda prediktif dari adanya gambaran ultrasonografi sinovitis atau efusi. Bagian penting dari pemeriksaan USG adalah USG dapat menampilkan pencitraan deteksi efusi yang kemudian terbukti menjadi prediktor independen sederhana akan operasi penggantian lutut.32
Apabila pengobatan peradangan sinovial penting dalam pengelolaan OA, maka USG mungkin juga adalah alat sederhana dan relatif murah yang tepat untuk monitoring pasien. USG memiliki manfaat tambahan sebagai alat untuk memandu terapi injeksi.33

Magnetic Resonance Imaging
Magnetic Resonance Imaging (MRI) menawarkan potensi besar untuk bidang OA karena mampu menggambarkan semua komponen struktur organ yang terlibat dalam ini penyakit.Foto polos radiografi menunjukkankalsifikasi tulang, sedangkan MRI menyediakan peta proton, dan jumlah informasi yang MRI dapat berikan sangat banyak tergantung pada sekuens tertentu yang digunakan.Misalnya, penggunaan agen kontras intravena gadolinium yang memungkinkan deteksi optimal sinovitis, sedangkan sekuens lemak yang tertekan memungkinkan untuk deteksi edema sumsum tulang (Gambar. 43.6).Tidak seperti radiografi konvensional, MRI memiliki keuntungan seperti CT scan, oleh karena itu lebih sensitif dalam mendeteksi kelainan seperti osteofit (Gbr. 43.7). Pengaturan sekuens yang optimal akan tergantung pada informasi diperoleh dari pemeriksaan klinis, karena uji klinis seperti MRI ini memerlukan informasi yang berbeda dari praktek klinis untuk pengaturannya.
Studi kohort berskala besar denganMRI pada subjek penderita OA mulai bermunculan; sebagian besar pekerjaan ini melibatkan OA lutut.umumnya, kelainan semua jaringan nampak dengan peningkatan frekuensi dengan meningkatnya derajat radiografi Killgren-Lawrence.34Belum ada konsensus dalam menentukan cara terbaik untuk mengukur atau menilai gambaran abnormal yang beragam. Oleh karena itu, kemampuan MRI menggambarkankelainan patologis pada sendiyang tidak terlihat di konvensional radiografi telah menjadi sorotan. Dalam laporan awal pada 445 lutut pasien dengan kelainan radiografi minimal, MRI mampu mendeteksi morfologi abnormal tulang rawan pada lebih dari 75%kasus, sedangkan kelainan sumsum tulang, menisci, ligamen, dan sinovium terlihat pada 30% sampai 60% kasus.35 Keyakinan lama yang menyatakan "Tidak ada keadaan patologis karena gambaran radiografinya normal" adalah jelas salah. Sensitivitas MRI menciptakan teka-teki baru, namun: Bagaimana OA didefinisikan secara struktural dalam Era MRI, ketika gambaran radiografinya normal?
Informasi tersebut memunculkan harapan baru yang penting terhadap konsep-konsep kita tentang hubungan antara kelainan struktur dengan nyeri.Umumnya, lebih abnormal gambaran strukturnya maka akanberkorelasi dengan makin besar derajat rasa sakitnya. Sebuah penelitian MRI pada 150 kasus OA lutut mennunjukkan bahwa hipertrofi sinovial dan efusi dikaitkan dengan nyeri.36 Edema sumsum tulang, sebuah gambaran yang dijelaskan hanya dengan MRI dan terkait dengan histopatologi fibrosis dan trabekula yang termodofikasi, juga dikaitkan dengan nyeri lutut dalam kelompok besar lain,37 meskipun asosiasi ini
tidak universal dan mungkin berhubungan dengan ukuran lesi. Edema sumsum tulang telah dikaitkan dengan perkembangan kompartment spesifik akan hilangnya ruang sendi; risiko perburukan ini menetap bahkan setelah koreksi untuk penyelarasan struktur dan merupakanfaktor risiko lain yang diketahui tentang progresi struktural.38 MRI juga menyoroti relevansi gambaran tambahan pada artikular (misalnya, bursitis atau sindrom Band iliotibial) dalam penyebab rasanyeri pada lutut.39
MRI merupakan suatu alat yang menjanjikan untuk menciptakan subkategori OA untuk target terapi, tapi banyak pekerjaan rumah yang harus dilakukan untuk memvalidasi kelainan-kelainan yang terdeteksi tersebut yang berlawanan dengan nilai klinis yang muncul dan kemudian memberikan metode yang andal untuk mengukur derajat kelainan tersebut.



43.6 MRI dari osteoarthritis lutut: sekuens irisan koronal menunjukkan area bersinyal tinggi (area putih) dari kedua tibia medial dan medial tulang femoral. Ini adalah edema sumsum tulang.Perhatikan meniscus yang berdekatan mengalami degenerasi.




Gambar 43.7 MRI dari osteoarthritis lutut: gambar sagital menunjukkan osteophyte patellofemoral besar. Sebuah osteofit pada  kondilus posterior femoralis juga terlihat.

Diagnosis Banding
Empat isu utama yang perlu dipikirkan dalam diagnosis banding OA: (1) diferensiasi OA dari periarticular masalah, disebut nyeri, dan nyeri muskuloskeletal umum (seperti dalam fibromyalgia); (2) arthropati kristal terkait; (3) difusi idiopatik hyperostosis skeletal; dan (4) perkembangan komplikasi.
Banyak aspek diferensiasi OA dari gangguan periarticular, sifat nyeri, atau nyeri musculoskeletal umum baru saja dibahas.Namun, harus ditekankan bahwa OA sering terjadi dengan periartikular atau nyerimuskuloskeletal umum. Jadi OA pinggul mungkin dapat menimbulkan komplikasi berupa bursitis trokanterika, atau OA lutut dengan bursitis anserine, dan orang dengan OA dapat mengembangkan amplifikasi nyeri, rasa sakit secara umum, atau juga fibromyalgia. Koeksistensi yang sering pada OA dengan morbiditas lain termasuk depresi (dominasinya pada orang tua dapat mempersulit situasi, sehingga sulit bagi dokter untuk memastikan apa penyebab utama nyeri) membuat ketidakpastian tentang pilihan intervensi.
Kristal yang mengandung kalsium sering muncul dalam jaringan dan cairan sinovial dari sendi yang terkena OA.Dua kategori utama adalah kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD) dan kalsium fosfat basa (BCP), terutama hidroksiapatit. Kehadiran kristal CPPD tampaknya menjadi marker akan bentuk dari OA hipertrofik (pembentukan osteofit yang luas dan sclerosis subchondral tulang) dan Kristal BCP lebih merupakan bentuk dari atrofi (dengan penghancuran tulang). Masih dalam perdebatan apakah bentuk OA tersebut dapat dianggap sebagai entitas yang berbeda (seperti artropati pirofosfat atau apatit terkait arthropathy destruktif) atau hanya akhir dari spektrum perubahan OA dalam sendi, meskipun kami mendukung teori spektrum pendekatan versus pendekatan entitas yang berbeda. Selain itu, kristal ini, jika dilepaskan dalam jumlah yang cukup ke ruang sinovial, sehingga dapat menyebabkan serangan arthritis akut (pseudogout dalam kasus kristal CPPD). Pseudogout adalah yang bentuk paling umum dari arthritis akut yang terlihat pada orang yang lebih tua dan sangat mungkin terjadi setelah operasi untuk kondisi lain atau selama sakit penyerta. Cairan sinovial mungkin dapat bercampur darah; kondrokalsinosis biasanya terlihat pada radiograf (lihat Gambar 43.5.); dan kristal CPPD dapat terlihat pada cairan sinovial menggunakan mikroskop cahaya terpolarisasi. Kadang-kadang sulit untuk membedakan OA dari rasa sakit asam urat kronis ketika terdapat arthritides, umumnya hal tersebut terjadi pada sendi metatarsophalangeal pertama.Adanya kaku pagi hari pada sendi yang terkena atau sendi yang mengalami peradangan akut lain dapat mendukung diagnosis gout, tapi kadang-kadang reduksi pragmatis farmakologisasam urat mungkin diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis gout yang sedang berlangsung.
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) adalah suatu kondisi yang ditandai oleh osifikasi enthesophyte luas pada tulang belakang yang mengarah ke gambaran bridging dari vertebra, dan terkait dengan osifikasi enthesophyte perifer. Hal ini menimbulkan gangguan yang berkaitan dengan usia, lebih  dominan pada laki-laki dibanding perempuan dari 2: 1 berhubungan pula dengan obesitas, diabetes, asam urat, hipertensi, dan hiperinsulinemia. Hal ini menyebabkan kekakuan dari tulang belakang dan persendian pusat-perifer seperti bahu dan pinggul, serta, dalam beberapa kasus,pada persendian perife. Perkembangan dari enthesopati tulang perifer dapat menyebabkan nyeri dalam beberapa kasus, tapi rasa sakit hampir tidak menonjol seperti gambaran pada OA.
Komplikasi berat OA jarang terjadi, tetapi umum terjadi eksaserbasi nyeri, dan dokter harus menyadari kemungkinan dari komplikasi serius, terutama jika sifat rasa sakit berbeda, atau jika eksaserbasi persisten.Komplikasi yang paling umum adalah artritis kristal akut (lihat diskusi sebelumnya). Peningkatan akut nyeri berhubungan dengan efusi hangat dan kristal dapat ditemukan dalam cairan sinovial. Diagnosis banding utamanya adalah arthritis septik, yang dapat terjadi berdampingan dengan sinovitis terkaitkristal akut. Trauma mungkin juga menyebabkan pecahnya tendon atau ligamen, meningkatkan ketidakstabilan sendi.Akhirnya, osteonekrosis dapat terjadi, terutama pada pinggul dan lutut, sehingga mempercepat eksaserbasi parah nyeri diikuti oleh kerusakan sendi.

Manajemen Osteoarthritis
Sampai saat ini tidak ada bukti terapi yang tepat untuk memodifikasi penyakit OA, pengobatan ditujukan untuk mengurangi konsekuensi dari OA dimana tatalaksans nyeri adalah yang paling penting. Prinsip-prinsip penting tersebut meliputi: menghindari komplikasi iatrogenik (OA jarang mengancam kehidupan dan risiko efek samping meningkat pada orang tua yang merupakan kelompok paling berisiko OA); pemberdayaan pasien untuk meningkatkan self-efficacy; alih kontrol nyeri dan pengakuan rasa sakit pada OA, seperti penyakit kronis lainnya yang merupakan hasil dari interaksi antara faktor-faktor struktural, karakter penderita, dan lingkungan. Kejelasan dalam model ini adalah konsep individualisasi: Pengembangandari strategi pengobatan untuk setiap pasien harus didasarkan pada kebutuhan dan harapan, serta dasar bukti per individu. Manajemen OA memerlukan pendekatan tim yang melibatkan para profesional kesehatan dan juga tentunya pasien itu sendiri.
Sebagian besar data pada pengelolaan OA pada persendian periferberfokus pada lutut, disamping pinggul dan tangan.Ada alasan mengapa lutut paling mendominasi karena lutut adalah sendi yang morbiditasnya paling tinggi. Dalam populasi 100.000 orang, 7500 akan memiliki nyeri lutut dan cacat yang disebabkan oleh OA. Banyak orang seringkali tidak memperhatikan nyeri pada lutut ini, bahkan mereka dengan gejala yang sudah parah.Alasan mengapa beberapa orang memilih untuk mengobati sedangkan yang lain tidak dapat dilihat di Tabel 43.2.
Pengobatan untuk OA tercantum dalam Tabel 43.3.Beberapa pedoman untuk pengelolaan OA ekstremitas bawah telah diproduksi baru-baru ini, biasanya disertai dengan laporan konsensus dari panel ahli.Hal ini memberikan ringkasan yang baik dari bukti intervensi non-bedah yang mendasari, tapi penggunaannya dalam praktek sehari-hari dibatasi oleh sejumlah faktor: (1) Pedoman dirancang untuk diterapkan pada kelompok pasien, sedangkan pendekatan individual untuk manajemen mungkin akan lebih efektif. Jelas, kebutuhan untuk penurunan berat badan, misalnya, lebih besar pada beberapa pasien daripada orang lain. (2) Menurut definisi, mereka dapat mengevaluasi data yang tersedia, yang untuk beberapa (terutama fisik) intervensi jarang. Penelitian telah meneliti obat (59%) atau tindakan operasi (27%). Sebagian besar (94%) melaporkan hasil positif,menunjukkan bias terhadap menerbitkan temuan negatif. Pedoman EULAR yang terbaru terdiri dari 674 makalah yang melibatkan 564 obat yang bersangkutan atau terapi bedah (365 obat nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)). (3) Rekomendasi yang dibuat dalam pedoman mungkin tidak praktis karena kendala lokal atau kurangnya sumber daya. (4) Dalam prakteknya, perawatan jarang diterapkan secara berurutan: kombinasi intervensi diterapkan secara bersamaan. Efek seperti "paket" perawatan tidak diketahui. (5) Meskipun bukti yang baik bagi banyak perawatan non bedahpada OA, sebagian besar pasien tetap kurang termanajemen dan perbaikan yang signifikan hanya dapat dibuat dengan menggunakan terapi yang sudah tersedia saat ini.
Tabel 43.3 Pilihan Terapi dalam Manajemen Osteoarthritis
Edukasi
Pasien serta pasangan atau keluarga
Penurunan berat badan
Untuk pasien yang overweight
Intervensi dukungan social
Telepon, support group, lembaga formal
Olahraga
Penguatan otot, bebat patella, latihan aerobik
Ortotik/Alas kaki khusus
Bantuan dan alat, pelidung sendi, sepatu khusus
Suplemen makanan
Glukosamin, vitamin C dan D, jahe, alpukat, kedelai, minyak ikan
Obat topikal
NSAID topical, capsaicin
Obat oral
Analgetik (paracetamol, codydramol, opiate) NSAID selektif COX-2
Intervensi bedah
Tidal lavage dan debridement
Osteostomi
Arthroplasti sendi total
Lain-lain
Akupunktur, TENS
NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs; TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation.

Tabel 43.4 menunjukkan masalah yang harus dipertimbangkan ketika merencanakan pengobatan.Usia pasien mungkin yang paling penting untuk mengambil keputusan operasi. Persisnya bagaimana usia mempengaruhi keputusan ini tidak jelas. Ahli bedah dapat memilih untuk melakukan operasi pada orang tua, serta mengurangi kemungkinan harus melakukan operasi revisi sulit di masa depan; pasien sendiri mungkin merasa bahwa lebih muda individu, maka dia akan lebih aktif beraktivitas dan harus memiliki kesempatan penggantian sendi total (TJR). Komorbiditas harus dipertimbangkan.Apakah pasien mengalami kontraindikasi untuk penggunaan NSAID?Apakah pasien mengalami penyakit kardiovaskular membatasi mobilitas lebih dari OA?Apakah pasien memiliki risiko operasi yang tinggi jika TJR harus dipertimbangkan? Faktor risiko untuk OA yang harus dinilai adalah: pasien obesitas atau beresiko berlebihan kerja? Apakah ada faktor psikososial yang mungkin memberi prognosis yang lebih buruk?
Tabel 43.4 Isu yang Perlu Diperhatikanpada Perencanaan Manajemen Pasien Osteoarthritis
Umur
komorbiditas
faktor risiko
Dampak osteoarthritis
preferensi individu
Ketersediaan layanan


Dampak OA yang harus dinilai yaitu dengan menggunakan model Klasifikasi Fungsi Internasional, termasuk dalam hal ini yaitu: persepsi rasa sakit, gangguan fungsi, dan efek pada individu. Preferensi pasien untuk berobat harus dieksplorasi dan upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi isu-isu yang penting bagi individu tersebut.Rencana pengobatan harus dikembangkan melalui kemitraan yang dinamis antara pasien dan dokter.Akhirnya, manajemen dipengaruhi olehpenyediaan layanan lokal seperti panjangnya daftar tunggu antrian, akses ke fisioterapi, dan sebagainya.Mengingat variabilitas diperkenalkan oleh faktor di, jarang praktis untuk mengikuti pendekatan sekuensial standar untuk mengelola pasien dianjurkan oleh pedoman.Untuk semua individu dengan OA yang memilih untuk mencari perawatan medis, paket perawatan minimum harus ditawarkan termasuk edukasi, olahraga, rekomendasi penurunan berat badan, koreksi mekanik, dan rekomendasi untuk penggunaan analgesik sederhana.

Edukasi dan Pemberdayaan
Edukasi sangat penting untuk masalah OA.Semua bergantung pada bagaimana pasien melakukan perawatan dan kepedulian. Edukasi ini juga bertujuanuntuk menghilangkan mitos seperti kepercayaan bahwa OA tidak dapat disembuhkan sehingga dapat memberikan informasi tentang bagaimana sebenarnya proses penyakit, kemungkinanhasil, perawatan, dan bantuanadaptasi gaya hidup untuk penyakit ini. "Medikalisasi" harusdihindari jika mungkin. Meskipunsulit untuk membuktikan bahwa edukasi itu sendiri dapat berpengaruh terhadap rasa nyeri, namun  melalui edukasi diharapkan adanya penurunan ketidakberdayaan, cacat, dan dampak lainnya. Meta-analisismenunjukkan bahwa secara keseluruhan baik rejimen pendidikan dan latihan pasien secara klinis penting dan berengaruh pada pasien.Masih perlu dipelajari bagaimanadan kapan harus memberikan paket edukasi.

Olahraga
Latihan penguatan otot tertentu (misalnya, paha depan untukOA lutut) dapat secara signifikan mengurangi rasa sakit dan cacat. Program latihan aerobik juga telah terbukti aman dan efektif bagi sebagian besar individudengan OA lutut dan mungkin sedikit lebih menguntungkan daripada latihan isometric.Yang penting adalah angka kepatuhan dapat dipertahankan60% sampai 70%.Hydrotherapy dan Tai Chi juga dapat memberikanpeningkatan fungsi fisik. Latihan dapat didorong dengan memberikan dukunganpada pasien dengan instruksi tertulis; dengan membuatlatihan praktis dan menyenangkan; dan dengan secara teratur memperkuatmanfaat agar tetap aktif.Mekanisme latihan aerobik dalam mengurangi nyeri lutut tidak jelas. Selainbertindak untuk memperkuat otot-otot lokal (misalnya, paha depan)  mungkinjuga dapat mengurangi obesitas.Telah didokumentasikan beberapa efek psikologis yang positif dari olahraga,termasuk mempromosikan kemandirian, kepercayaan diri.Olahraga adalah contoh yang baik dalam pengobatan OA yangmenempatkan pasien sebagai pengatur mereka sendiri.

Pengurangan Berat Badan
Obesitas merupakan faktor risiko penting untuk OA lutut.50 Pembuktikan bahwa penurunan berat badan mengurangitingkat kesakitan masih sangat sulit, terutama dikarenakan kesulitandalam mencapai penurunan berat badan yang signifikan.Diet seringdikombinasikan dengan olahraga, yang itu sendiri memiliki efek pada gejalaOA. Selebihnya masih harus diteliti tentang cara terbaikuntuk penurunan berat badan, dan pendekatan yang berbeda mungkin efektif pada individu yang berbeda. Secara keseluruhan penurunan berat badan adalah tindakan yang berarti dalam penekanan OA

Pendekatan Biomekanik
Penatalkasanaan OA terutama yang berfokus pada kondisi biomekanik dan terapi diarahkan pada penataan kembali, koreksi deformitas, dan ditingkatkannya aktivitas yang efektif dan aman.Sepatu yang nyaman dengan sol yang meredam getaran dapat mengurangi rasa sakit pada OA.Heel wedges adalah metode mengoreksi biomekanik normal terlihat pada lutut OA. Valgus dapat mengurangi rasa sakit pada subyek dengan kompartemen medial O (Gambar. 43.8).Knee braces and Neoprene sleeves, dikombinasikan dengan program penguatan otot, dapat mengurangi rasa sakit lainnya dengan meningkatkan proprioseptif.51 Tongkat dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi dengan caraunloading joint. Bebat patella (Gbr. 43.9), yang dirancang untuk menerapkan medial glide dan medial tilt dengan unloading dari lapisan lemak infrapatellar atau pes anserinus, adalah pengobatan yang efektif yang telah terbukti untuk mengurangi rasa sakit sebanyak 40%. Efek ini lebih besar dari yang terlihat tetap berlangsungsampai 3 minggu setelah pengobatan berhenti.52

Medikasi
Pasien harus diberitahu tentang pilihan obat meskipun banyak pasien yang memilih untuk tidak menggunakan obat-obatan.Harus dijelaskan pula kepada pasienbahwa obat adalah murni untuk menghilangkan gejala saja sehingga wajar pasien memilih menahan rasa sakit daripadaminum obat.Indikasi utama terapi obat pada OA adalah menekan rasa sakit.Terapi farmakologis harus selalu diiringi program modalitas nonfarmakologis yang telah dibahas sebelumnya.Hal ini terutama relevan pada orang tua yang berada di risiko tinggi terhadap reaksi negatif terhadap obat-obatan.
Gambar 43.8. Deformitas valgus berupa kaki terangkat ke arah lateral dengan sol sepatu yang dapat mengkoreksi deformitas tersebut secara biomekanik. Sol sepatu tersebut harus dikombinasikan dengan bebat subtalar untuk menjaga keutuhan koreksi. (Diadaptasi dari:Toda Y, Segal N. Usefulness of an insole with subtalar strapping for analgesia in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee, Arthritis Rheum 47:468, 2002)


Gambar 43.9.Gambaran klinis tentang seseorang yang sedang menjalani bebat pada patellofemoral OA. Operator menggeser bagian medial patella dengan ibu jarinya sembari memasang plester untuk menjaga posisi

Analgesik
Analgesik non-opioid tetap menjadi obat pilihan pertama untuk gejala OA, parasetamol harus diberikan pada dosis penuh, sampai maksimal 1 g sebanyak4 kali sehari.Parasetamol lebih unggul dari plasebo dan sebanding dengan ibuprofen dan naproxen pada pasien dengan OA lutut.Analgesik kombinasi termasuk kodein memiliki efek lebih kuat.Beberapa pasien dengan OA pinggang atau lutut stadium akhir parah yang bukan artroplasti sendi total karena kondisi medis komorbid mungkin memerlukan perawatan kronis dengan analgesik opioid; pada pasien ini, persiapan oksikodon jangka lama atau morfin dapat digunakan.Kekhawatiran tentang kecanduan pasien dan kerentanan terhadaptindakan hukum telah menyebabkan dokter enggan meresepkanobat ini. Keengganan untuk menggunakan opiat kuat adalah salah satu contoh perbedaan yang mungkin ada antara pasien dan dokter dalam menganalisa risiko-manfaat trade-off intervensi: Dokter beranggapan pasiennya kurang menderita padahal pasien merasakan lebih; sebagai hasilnya, pasien bersedia menerima resiko yang lebih besar untuk mencapai pengurangan rasa sakitnya.

Krim Topikal
Krim topikal, baik capsaicin atau NSAID, dapat membantu baik sebagai monoterapi atau dapat juga dipadukan dengan analgesik oral, terutama pada pasien dengan OA tangan atau lutut pada satu atau beberapa sendi yang terlibat. Selain itu, pasien yang menentukan ukuran kontrol atas terapi mereka sendiri.Krim capsaicin perlu diberikan 3 atau 4 kali per hari, dan harus menghindari kontak dengan mata atau selaput lendir karena dapat menyebabkan sensasi terbakar.

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAID)
Sebagian pasien tidak akan merespon parasetamol, baik diberikan tunggal atau dalam kombinasi dengan agen topikal. Wajar untuk mencoba NSAID jika terapi nonfarmakologis dan parasetamol telah gagal untuk rasa nyeri yang adekuat.Tidak ada bukti yang jelas yang menunjukkan keunggulan satu NSAID lebih dari lainnya baik dalam keberhasilan atau toksisitas. Prinsip-prinsip umum Penggunaan NSAID di OA meliputi: penggunaan minimum dosis efektif; menghindari menggunakan lebih dari satu NSAID secara bersamaan; penilaian manfaat setelah sekitar satu bulan (Dan penghentian NSAID tertentu jika tidak ada manfaat terlihat); dan dorongan "ketidakpatuhan cerdas" (yaitu, pasien tidak perlu merasa berkewajiban untuk mengambil NSAID jika mereka tidak memiliki nyeri). Pasien harus dinilai ulang pada 1 bulan. Pengenalan NSAID COX-2-selektif pada 1990-an meningkatkan harapan bahwa modus unik aksi mereka akan mengurangi toksisitas gastrointestinal. Meskipun ini mungkin terjadi, kekhawatiran atas toksisitas lain seperti kardiovaskular, yang telah menyebabkan penarikan setidaknya satu agen (rofecoxib) sehingga direkomendasi untuk hati-hati ketika penggunaan pada pasien yang berisiko.53 jantung coxib tersebut sebagai etoricoxib dan celecoxib lebih efektif daripada plasebo dalam Tanggapan OA dan pada 2 minggu memprediksi jangka panjang (12 minggu) respon,54 tetapi karena digunakan dengan NSAID, maka penggunaan coxib seharusnya dipertimbangkan setelah percobaan analgesia dan terapi nonfarmakologis.

Terapi Nutrisi
Banyak pasien mencari alternatif atau obat komplementer.Glukosamin banyak digunakan dan tampaknya relatif aman. Klaim untuk efek penyakit masih kontroversial, tapi mungkin ada pengurangan dalam nyeri dan kekakuan dengan mekanisme yang saat ini masih belum jelas.55 Dalam Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT),56 pasien dengan OA lutut simptomatik diacak dalam lima kelompok perlakuan: glukosamin, kondroitin sulfat, kombinasi glucosamine dan chondroitin sulfat, celecoxib, dan plasebo. Hasil utama adalah penurunan paling sedikit 20% kesakitan diukur dengan skor West Ontario dan McMasters Universitas Osteoarthritis Index (WOMAC). Hasil ini dicapai pada 64% dari kelompok glukosamin, 65% dari kelompok sulfat chondroitin, 67% dari kombinasi, 70% dari celecoxib, dan 60% dari kelompok plasebo.

Steroid Intraartikular
Steroid intraartikular banyak digunakan pada pasien dengan OA, terutama lutut atau ibu jari.Ada bukti yang mendukung kemanjuran steroid, tapi hanya sampai 4 minggu.57Hal ini bertentangan dengan praktek klinis yang menunjukkan bahwa beberapa pasien memiliki respon yang berkelanjutan untuk steroid intra-artikular.Triamsinolon hexacetonide dengan dosis dari 40 mg dengan atau tanpa anestesi cocok untuk lutut. Pengistirahatan sendi post injeksi dapat meningkatkan respon terapi.Upaya untuk mengidentifikasi prediktor respon klinis telah membuktikan sebagian besar tidak berhasil.

Hyaluronan Intraartikular
Hyaluronan(asam hyaluronic) intraartikular juga telah terbukti efektif dalam mengurangi nyeri pada pasien dengan OA lutut ringan sampai dengan sedang yang dikonfirmasi oleh radiografi;Terapi ini membutuhkan suntikan mingguan selama 3 sampai 5 minggu, dansetidaknya satu studi telah menyarankan keberhasilan yang lebih besar dari satusuntikan steroid intraartikular.

Efek Plasebo pada Osteoarthritis
Studi GAIT yang telah dijelaskan sebelumnya mengkonfirmasi temuan sebelumnya bahwa plasebo berespon tinggi pada OA. Sebuah meta-analisis dari 198percobaan menemukan nilai efek 0.51 pada pemberian plasebo dibandingkan dengan 0.03 pada lengan yang tidak diobati, penulis menyimpulkan bahwa "placeboefektif dalam pengobatan OA, terutama untuk nyeri, kekakuandan fungsi yang dilaporkan sendiri."58 Tidak semua OA dipengaruhi olehrespon plasebo; misalnya,efeknya akandua kali lebih tinggi pada OA tanganpada pinggul. Memanfaatkan respon placebomenjadi tujuan terapi yang valid pada OA.59

Operasi
Operasi apa yang diperlukan?
Untuk OA lutut, arthroscopic debridement dan lavage adalah pilihan tindakan non-invasif untuk penyakit ringan, meskipun keuntungan muncul singkat.60 Jika tibiofemoral medialdipengaruhi, hemiarthroplasty dapat dilakukan.Osteotomy (divisi dan penataan kembali femur atau tibia)efektif menghilangkan rasa sakit dan memperbaiki biomekanik dantidak menghalangi operasi yang lebih luas di kemudian hari. Padapinggul,prosedur "resurfacing" seperti Birmingham Hipmungkin memiliki peran pada pria di bawah usia 50 tahun, tetapi tingkat kegagalan di perempuan adalah empat sampai lima kali lebih besar dari Total Hip Replacement (THR), terutama karena fraktur melalui caput femuris. Secara umum, operasi pada OA adalah Total Joint Replacement (TJR).

Siapa yang Saat Ini Mendapat Total Joint Replacement?
OA adalah penyakit utama yang menyebabkan perlunya THR, dihitung hingga 94% dari THRs.61 Tingkat penggantian sendi sangat bervariasi antara negara,dan dI Inggris ada tiga kali lipatvariasi dalam tingkat THR antara daerah yang berbeda.Tingkat TJR semakin bertambah terutama karena revision surgery (saat ini 10% di Inggris dan 16% diAmerika Serikat). Diperkirakan di Amerika Serikat2030 akan ada kenaikan 175% di THR dan 670%peningkatanTotal Knee Replacement TKR.62Perempuan cenderung memiliki prognosis lebih buruk pada saat operasidibandingkan laki-laki. Data di Amerika menunjukkan bahwa orang tua, obesitas,dan populasi keturunan Afrika Amerika cenderung mendapatkan TJRdaripada setengah baya, kulit putih kelas menengah meskipun fakta menunjukan tidak ada bukti bahwa pasien obesitas yang lebih tua memiliki hasil yang lebih buruk. Penelitian di Inggris Raya mengkonfirmasi bahwa deprivasi sosialmengurangi kemungkinan menjalankan TJR.63 Faktor risiko untuk perlunya diadakan TJR adalah rasa nyeri, bukti radiografi OA berat, obesitas, dankerja berat.64



Siapa yang Harus Dirujuk untuk Total Joint Replacement?
TJR adalah terapi yang efektif tetapi juga merupakan intervensi yang mahal.61 Meskipun Hasil dari TJR pada OA umumnya sangat baik, hasil bervariasi, dengan angka kematian dan morbiditas perioperatif terukur pada sejumlah kecil pasien yang menderita nyeri berkelanjutan dan kecacatan. Saat ini tidak ada indikasi berbasis bukti untuk TJR di OA. Kriteria berbasis konsensus untuk siapa yang harus mendapatkan TJR telah dibuat, misalnya diSelandia Baru.65 Secara umum, TJR direkomendasikan untuk nyeri persisten sedang sampai berat, cacat, atau keduanya yang tidak substansial. Individu yang menjalani TJR bervariasi dalam pra operasi sesuai dengan beratnya nyeri dan cacat.Meskipun semua kelompok menunjukkan perbaikan dalam hal fungsi pada 3 bulan, namun manfaat terbesar terlihat pada mereka yang memiliki tingkat kecacatan awal yang lebih rendah.Oleh karena itu ada potensi trade-off operasi dilakukan lebih banyak pasienyang tingkat kecacatannya kurang parah karena pasien tersebut mencapai manfaat terbesar dan membatasioperasi bagi pasien dengan penyakit yang lebih berat, pasien harus menerima bahwa beberapa kecacatan mereka mungkin tidak pernah membaik, bahkan dengan TJR. Variasi geografis menunjukkan bahwa determinan ini sudah beroperasi: Pasien di Australia yang telah melakukan TJR memiliki cacat lebih rendah dibandingkan di Amerika Serikat sedang orang-orang di Inggris yang paling banyak cacat pada saat operasi.

Pencegahan Osteoarthritis
Faktor risiko untuk OA sendi telah dipahami dengan baik. Meskipun ada beberapa faktor (ras, jenis kelamin, usia, kecenderungan genetik) yang tidak dapat diubah, factor yang lain dapat dimodifikasi sehingga meningkatkan kemungkinan pencegahan primer. Individu yang berisiko tinggi untuk OA lutut adalah orang-orang dengan obesitas, riwayat keluarga memiliki OA seperti yang dituturkan oleh kehadiran OA berupa nodus dalam tangan, riwayat cedera, dan pekerjaan berisiko tinggi.Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk pengembangan dan kemajuan OA lutut dan, untuk tingkat yang lebih rendah, tangan dan pinggul OA.Penurunan berat badan telah terbukti memodifikasi penyakit. Meskipun penurunan berat badan adalah bagian dari semua panduan untuk pengelolaan OA pada ekstremitas bawah, strategi untuk mengurangi prevalensi obesitas juga dapat mengurangi kejadian OA; sebaliknya, peningkatan obesitas secara pesat di sebagian besar Negara barat memiliki implikasi besar bagi beban masyarakat OA di masa depan. Menangani obesitas pada populasi umum membutuhkan inisiatif kesehatan masyarakat yang utama dan mungkin dicapai hanya dengan kombinasi mengurangi asupan (perubahan apa yang kita makan, khususnya apa makanan anak-anak kita) dan meningkatkan pengeluaran energi dengan mempromosikan latihan aerobik. Sekali lagi, olahraga dapat membentuk OA tetapi juga mungkin memiliki peran dalam pencegahan primer: kelemahan paha merupakan faktor risiko untuk pengembangan OA.66Pergerakan berulang lutut (selama pekerjaanmenahan beban atau olah raga ekstrim) adalah hal lain yang berpotensi dan perlu dihindari.50 pekerjaan fisik yang berat, berlutut dan jongkok terutama lama, memiliki sekitar dua kali risiko OA lutut. Risiko ini berinteraksi dengan bahwa obesitas individu dengan indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 30 yang juga memiliki faktor risiko pekerjaan memiliki odds ratioyang meningkat sekitar 14untuk kejadian OA lutut.67 Tidak hanya risiko OA meningkat, tetapi sekali seseorang memiliki OA, kombinasi fisik pada aktivitas yang intensif di tempat kerja ditambah BMI tinggi secara signifikan meningkatkan risiko ketika menjalani TKR.64 Dalam kelompok berisiko tinggi ini, akan mungkin untuk agresif mendukung penurunan berat badan atau mencegah penderita obesitas. Perubahan dalam praktek kerja dengan menghindari pekerjaan yang berkepanjangan atau menggunakan mendukung bantalan lutut mungkin teoritis mengurangi OA.Cedera (misalnya, kerusakan meniskal di lutut) adalah faktor risiko kuat yang berpotensi OA.Peran intervensi untuk masalah pelurusan, kelemahan sendi, dan status gizi masih kurang jelas.

Hambatanpada Pencegahan dan Pengelolaan Osteoarthritis
Beberapa masalah utama yang dihadapi meliputi:
·         Persepsi bahwa OA merupakan konsekuensi dari penuaan
·         Kepercayaan bahwa olahraga dapat memperburuk penyakit. Meskipun mungkin ada tempat untuk istirahat selama flare akut nyeri, ada risiko lain yang akan mengarah pada siklus tidak digunakan, otot atrofi, kelemahan, dan rasa sakit meningkat. Oleh karena itu latihan yang sesuai dan tepat adalah hal yang penting.
·         Pentingnya terapi nonfarmakologis cenderung diremehkan
·         Terapi tidak eksklusif.
·         Paket perawatan, yang melibatkan sejumlah besar perilaku dan intervensi nonfarmakologis lainnya, cenderung untuk pencegahan dan pengobatan. Namun, sulit untuk menguji hipotesis ini karena sulit untuk mendapatkan pendanaan untuk percobaan intervensi yang kompleks atau untuk pengujian perawatan nonfarmakologis.
·         Ada perlunya terapi disesuaikan dengan masing-masing individu

Kesimpulan
Meskipun dianggap salah satu penyebab utama nyerikronis pada orang tua, OA tetap kurang dipahami dan sulit untuk diobati secara efektif.Perlu dilakukan penelitian mengenai penyebab dan pengobatan rasa sakit pada OA, menggunakan model biopsikososial, untuk menambahkan penelitian reduksionis yang selama ini telah digunakan untuk mengethui patogenesisnya.


Komentar

Postingan populer dari blog ini

Muhasabah.....part 3

Macam-macam Kontrasepsi

Faktor Penentu Keberhasilan Analisa DNA sequencing