Osteoarthritis dan Penyakit yang Berhubungan dengannya
Paul
Creamer, Bruce L. Kidd, and Philip G. Conaghan
Pertimbangan Sejarah
Osteoarthritis (OA) adalah bentuk paling umum dari penyakit sinovial pada persendian, dan sering menjadi penyebab nyeri kronis pada
orang tua.Hal ini secara patologis ditandai dengan adanya daerah fokus
pengeroposantulang rawan persendian dengan pertumbuhan berlebih dari
subchondral dan marginal tulang, dan secara klinis oleh rasa sakit pada saat
sendi tersebut digunakan dan kekakuan sendi.
OA pertama kali dibedakan dengan bentuk-bentuk lain dari arthritis pada
awal abad
kedua puluh, ketika studi patologis dan radiologis menunjukkan bahwa ada dua
bentuk utama penyakit sendi: bentuk atrofik, terjadi pada orang muda
dan ditandai
dengan peradangan sinovial dan erosi tulang(ini termasuk rheumatoid arthritis
dan sepsis), dan bentuk hipertrofik dari arthritis, kondisi ini banyak terjadi
pada orang tua dimana ada pertumbuhan berlebih dari tulang sekitar sendi yang
terkena dampak dari arthritis. Arthritis hipertrofik kemudian dikenal sebagai osteoarthritis
(karena keterlibatan yang menonjol dari tulang) atau artritis degeneratif karena
hubungannya dengan usia dan suatu keyakinan bahwa itu adalah konsekuensi dari
kerusakan sendi karena pemakaian sendi tersebut dan degenerasi jaringan.
Namun, selama periode baru penelitian jaringan ikat di tahun 1970-an,
seiring dengan perkembangan model hewan OA, menjadi jelas bahwa ada peningkatan
pergantian matriks baik dalam tulang rawan artikular dan tulang subchondral pada
arthritis hipertrofik, menantang konsep tentang penyakit sendi degeneratif.2Penelitian
yang lebih kontemporer telah menekankan kembali keterlibatan tulang, sinovial,
dan kapsul di OA, yang sekarang dipandang sebagai
prosesaktif
penyakit yang melibatkan seluruh organ sendi dan sebagai respon cedera sendi
sinovial atau perubahan biomekanik.
Studi epidemiologis menggambarkan faktor risiko utama untuk OA
telah
membantu pengembangan konsep tentang penyakit tersebut saat ini. Kita tahu
bahwa selain usia, cedera sendi dan bentuk-bentuk tertentu dari kegiatan yang
menjadi faktor predisposisi untuk OA, faktorobesitas, genetik dan hormonal juga
terkait dengan munculnya OA.Gambar 43.1 merangkum pandangan kontemporer mengenai
pathogenesis dari OA.
Sindrom klinis
Ilmu
tentang OA telah menampilkan tiga pendekatan yang berbeda untuk penyakit
tersebut:
1.
Pakar
epidemiologi telah mempelajari kejadian, prevalensi, dan hubungan dari
kerusakan sendi pada masyarakat, mendefinisikan OA secara radiografik.
2.
Ilmuwan
klinis telah terkonsentrasi pada sebagian kecil orang-orang dengan kerusakan
sendi atau dengan gejala kerusakan sendi (yaitu, orang-orang yang datang ke
dokter dengan keluhan nyeri sendi).
3.
Bidang
Ilmu dasar telah didominasi oleh studi biokimia dan biomekanik tentang sifat
tulang rawan artikular.
Gambar
43.1.Sebuah representasi skematis dari pandangan terkini tentang patogenesis
osteoarthritis.
Sayangnya, ada kekurangan mendasar diantara ketiga kelompok tersebut.Klinisi
ingin mempercayai bahwa mereka dapat mengungkap alur penyakit yang membawa kita
dari penyebab genetik dan lingkungan pada patologi atau patofisiologi penyakit,
langsung ke gejala dan manifestasi klinis.Osteoarthritis tidak sesusia dengan paradigma
ini. John Lawrence membuat penelitian observasional pada tahun 1960 yang
menunjukkan bahwa hubungan antara bukti radiografis OA dalam sendi dan jumlah
rasa sakit itu tidak signifikan,dan bahwa sendi yang rusak parah sering terjadi
tanpa disertai gejala.3Penelitian ini telah didukung dan
ditingkatkan oleh penelitian yang lebih baru.4 Tidak adanya hubungan
antara patologi dan nyeri (gejala utama OA) dapat dilihat sebagai masalah atau kesempatan.
Ini adalah masalah bagi reduksionis, yang akan
menawarkan
penjelasan yang jelas bahwa kita hanya melihat fitur patologis yang salah
ketika kita mengambil gambaran radiografik dari sendi; tapi itu adalah
kesempatan bagi dokter, yang kemudian dapat bertanya apa kemungkinan penyebab
nyeri pada tiap individu pasien, tanpa bantuan penunjang dalam menilai tingkat
kerusakan sendi. Ilmuwan ilmu dasar hanya bisa duduk di pinggir lapangan dan
bertanya-tanya apakah dia telah memilih jaringan yang tepat untuk dipelajari
(mungkin tidak dalam cara pandang kami: tulang mungkin menjadi target jaringan
yang lebih baik dari kartilago).
OA dapat mempengaruhi setiap sendi sinovial di dalam tubuh.Sendi yang
paling sering menimbulkan masalah klinis termasuk sendi apophyseal tulang
belakang (terutama di lumbal midcervical dan bawah tulang belakang), sendi
interphalangeal dan carpometacarpal pertama bersama (jempol base) di tangan,
lutut (terutama tibiofemoral medial dan kompartemen patellofemoral lateral),
pinggul, dan tarsometatarsal bersama pertama. Salah satu sendi yang paling
mungkin akan terpengaruh adalah pergelangan kaki; Penyakit bahu jarang terjadi,
sedangkan OA pada siku relatif umum terjadi secara patologis, tapi jarang memunculkan
gejala. Dampak terbesar dari penyakit muncul dari penyakit OA pada lutut, yang
mempengaruhi sekitar 25% dari mereka yang berusia lebih dari 55 tahun, dan dari
penyakit pinggul yang membutuhkan operasi penggantian sendi.
Gejala dan tanda-tanda OA, serta penyakit yang berhubungan dengannya
memang agak berbeda diantara tiap sendi yang terpengaruh.Namun, terdapat
sejumlah fitur yang umum untuk semua sendi yang mengalami OA simptomatik.
Gejala tersebut termasuk nyeri, biasanya sebanding dengan penggunaan sendinya;
perlumasan sendi yang berdurasi pendek setelah bergerak dari posisi tidak aktif
(kesulitan memulai gerakan setelah istirahat); pembatasan gerak dengan rasa sakit
pada akhir jangkauan dan sering krepitasi (sendi berderit selama gerakan);
nyeri tekan di atas garis sendi serta teraba pembengkakan di sekitar itu; dan
dalam beberapa kasus dijumpai adanya tanda-tanda peradangan ringan.
OA tulang
belakang adalah masalah yang sangat sulit untuk diselidiki atau dimengerti
karena nyeri punggung seringkali tidak terkait dengan patologi didefinisikan.
Untuk alasan ini, dan karena nyeri punggung dibahas di tempat lain dalam buku
ini (lihat Section IV, Bagian H), kita tidak akan membahas dengan OA pada
persendian tulang belakang lebih lanjut. Deskripsi singkat dari fitur utama OA
yang paling umum terjadi pada persendian perifer akan dibahas pada bagian
selanjutnya. Kami kemudian kembali ke subjek rasa sakit.
Lutut
Ada dua kelompok utama orang yang mengalami OA lutut, yaitu: 1).
Kelompok laki-laki muda, di antaranya dengan
riwayat sering mengalami trauma sendi (seperti ligamen pecah atau cedera
meniscal) atau riwayat kerja yang merupakan predisposisi untuk kondisi trauma
sendi (menahan beban pada posisi lutut fleksi penuh); dan kelompok perempuan
yang lebih tua di antaranya biasanya mempunyai riwayat keluarga yang mengalami
OA, sering terlihat dari adanya Heberden node pada jari. Obesitas merupakan
predisposisi yang kuat pada kedua kelompok.Secara keseluruhan, kejadia OA lutut
pada wanita jauh lebih banyak daripada pria. Kondisi OA lutut paling sering
mempengaruhi kompartemen tibiofemoral medial dan patellofemoral lateral, tetapi
seiring dengan perkembangannya, sendi lutut lebih sering mengalami dampak dari
OA.5
Manifestasi dari OA lutut dapat berupa nyeri dan kekakuan. Kemampuan fleksi
berkurang, serta kelemahan otot-otot paha depan, dapat berkontribusi untuk menimbulkan
kecacatan. Keterlibatan dominan dari sendi tibiofemoral medial sering
mengakibatkan deformitas varus (Gambar. 43.2 dan 43.3).Riwayat alami dari
penyakit ini sendiri adalah bahwa OA memilikiperkembangan yang lambat, sering
diselingi oleh flaremenetap disertai peningkatan
rasa sakit-meskipun hanya terjadi pada sebagian penderita saja (sekitar 25%
dari semua orang tua dari usia 55 tahun) hal tersebut cukup untuk menimbulkan
penderitaan berupa rasa sakit sehingga membutuhkan penggantian sendi,
mengindikasikan bahwa kebanyakan kasus berjalan stabil pada stage tertentu.5
Gambar 43.2.Foto klinis seorang pria
dengan osteoartritis lutut bilateral yang dengan keterlibatan kompartemen
medial khas, sehingga menimbulkan deformitas varus (membuatnya kakinya seperti
busur); perhatikan pula wasting pada
otot quadriceps tetapi tidak menimbulkan efusi pada sendi.
Gambar
43.3. Radiografi pada pasien dengan osteoarthritis dengan sifat yang sama
dengan yang diilustrasikan pada Gambar 43.2. Perhatikan penyempitan sendi
medial ruang di kedua lutut, disebabkan oleh hilangnya tulang rawan artikular,
dan awal pembentukan osteofit.
Panggul
Manifestasi OA panggul terjadi pada rentang usia yang luas (dari usia
20-90 tahun), tetapi paling sering dimulai pada usia lima puluhan atau enam
puluh an tahun. Angka kejadiannya kurang
lebih sama pada laki-laki maupun wanita. Beberapa jenis anatomi yang berbeda
telah dapat dijelaskan, berdasarkan arah dari migrasi caput femuris
(superolateral atau medial / konsentris) atau dari tingkat pembentukan osteofit
(hypertrophic atau atropi), dan perbedaan tersebut mungkin mermang terjadi
karena adanya perbedaan genetik.6Faktor predisposisi dari OA panggul
termasuk kelainan anatomi pinggul seperti displasia (persentase yang dapat
dikaitkan dengan masalah tersebut masih diperdebatkan); jenis pekerjaan
tertentu, khususnya pertanian; riwayat keluarga; dan obesitas (meskipun hal ini
jauh lebih penting bagiOA panggul daripada bagi penyakit lutut).
Manifestasi klinis yang biasa muncul adalah rasa sakit di kaki.Rasa
sakit mungkin terasa di pantat, paha, paha, atau manifestasi lutut (penyakit
pinggul dengan nyeri lutut adalah sumber umum dari kebingungan
diagnostik).Kekakuan dan kesulitan dengan kegiatan yang dipilih adalah keluhan
umum.Riwayat perjalanan penyakit bermacam-macam: beberapa mengalami kemajuan
terus menerus, tetapi yang lain memiliki keluhan yang relatif stabil selama
bertahun-tahun, diikuti oleh kerusakan yang relatif tiba-tiba dengan
perkembangan rasa sakit yang parah. Sebagian kecil kasus dapat sembuh secara
spontan.
Tangan
Sendi
utama terkena adalah sendi interphalangeal (lebih sering pada distal daripada
proksimal) dan sendi carpometacarpal pertama (basis ibu jari). Namun, setiap
sendi lain di tangan juga bias terkena, dan yang sering bergeser beberapa
derajat. Tangan dengan OA sangat umum pada wanita (jauh lebih sedikit terjadi pada
pria) dan sangat terkait dengan usia, riwayat keluarga, dan trauma. Fitur
klasik OA tangan adalah pembengkakan perusahaan dari distal (Heberden node)
atau proksimal (Bouchard node) dari sendi (Gbr. 43.4).Pembesaran ini terdiri dari
chondrophyte atau osteofit dan kadang-kadang terkait dengan kista Hyaluronan
penuh.
Kejadian OApada sendi interphalangeal dapat menjadi berbahaya padausia
yang lebih tua, dengan perkembangan bertahap dan sering menyakitkan dengan pembengkakan
sendi interphalangeal. Namun, dalam banyak kasus dapat terjadi perkembangan
yang lebih dramatis, dengan perkembangan yang berurutan dan bertahap yang menyakitkan, rasa panas, dan
bengkak merah pada sendi, paling sering terjadi pada wanita di usia lima
puluhan. Hal ini telah menyebabkan adanya konsep menopause arthritis dan sangat terkait dengan teoriyang menyebutkan
adanyapembentukangeneralized osteoarthritisdimana
adanya kecenderungan genetik yang kuat untuk pengembangan OA yang terjadi pada
beberapa tempat secara bersamaan.7 Proses yang tepat dalam kondisi
yang sudah umum terjadi ini tidak jelas; penting untuk mengenali dan membedakan
OA dari bentuk sistemik inflamasi dari sendi yang mengalami penyakit, seperti
psoriatic arthritis. Riwayat perkembangannya menunjukkan adanya nyeri tetapi
tidak bengkak atau kekakuan sendi, menyebabkan kebanyakan dari mereka yang
terkena dampak OA muncul dengan jari menonjol yang tidak dapat bergerak bebas
seperti sebelum terkena penyakit.
Kejadian OA pada basis ibu jari agak berbeda.Hal ini lebih jelas terkait
dengan penggunaan berlebihan atau cedera, dan dalam banyak kasus bisa dipicu
oleh kerusakan pada ligamen yang menstabilkan sendi.Ini menyebabkan rasa sakit
yang terkait penggunaan sendi dan dapat menjadi sumber ketidaknyamanan yang
signifikan serta kecacatan pada orang-orang yang membutuhkan gerakan halus dari
jari-jari mereka dan pegangan mencubit dalam kegiatan sehari-hari mereka (ahli
bedah dan mereka yang menjahit, misalnya).
Gambar
43.4.Foto klinis seseorang dengan interphalangeal osteoarthritis.Perhatikan
pembengkakan sendi interphalangeal distal (Heberden node) yang terkait dengan
beberapa peradangan, dan perubahan awal proksimal sendi interphalangeal yang
menghasilkan Bouchard node.
Mengapa Sendi dengan Oateoarthritis Terkadang Terasa
Sakit?
Pertanyaannya perlu ditanyakan karena sedikitnya korelasi antara bukti kerusakan
struktural sendi dan kehadiran serta beratnya nyeri sendi.Data Creamer et.al.8
menyatankan bahwa OA dengan kerusakan sendi adalah predisposisi nyeri, tetapi
sedikitnya korelasi antara keparahan nyeri dan tingkat kerusakan sendi
sesudahnya menunjukkan bahwa mungkin ada ambang batas titik kecenderungan
seseorang untuk merasakan kondisi nyeri yang berbeda-beda.
Mekanisme Nyeri pada OA secara mengejutkan hanya menerima sangat sedikit
perhatian di masa lalu, meskipun hal ini sekarang berubah. Kita tahu bahwa rasa
sakit terkait akibat penggunaan sendi dalam OA adalah hal yang umum, nyeri saat
istirahat dan nyeri malam kadang-kadang terjadi, dan bahwa pola nyeri yang dijelaskan
oleh pasien juga berbeda, bervariasi dari nyeri tumpul, sampai nyeri yang
menusuk tajam.9 Kita juga tahu bahwa ada irama diurnal dan lainnya
irama yang mempengaruhi persepsi rasa sakit, yang mungkin terkait dengan
aktivitas. Namun, upaya untuk membedakan antara nyeri OA dengan gangguan
rematologi lainnya, seperti rheumatoid arthritis, melalui deskripsi verbal
nyeri umumnya telah terbukti berhasil, dan meskipun demikian kita juga masih belum
dapat mendapatkan perbedaan yang jelas mengenai pengalaman nyeri pada pasien
dengan OA. Sejalan dengan itu, kita juga hanya sedikit mengetahui kemungkinan
penyebab nyeri OA.
Ditinggalkannya model nyeri Cartesian pada akhir abad kesembilan belas,
pengakuan bahwa sistem saraf tidak tetap atau "kabel keras," dan
penerapan model biopsikososial pada pertengahan hingga bagian akhir abad kedua
puluh memiliki efek radikal dalam mengubah pendekatan kami terhadap rasa sakit.
Sekarang dikatakan bahwa persepsi nyeri timbul dalam menanggapi kompleks
rangkaian acara neurofisiologis yang mendasari terjadinya transduksi
rangsangan, transmisi informasi yang dikodekan, dan modulasi pada level perifer
maupun sentral. Pada semua situasi akut, hubungan antara cedera jaringan dan
gejala yang dihasilkan menjadi kurang didefinisikan dengan baik dan lebih
rentan terhadap pengaruh asing baik berasal di dalam dan luar individu. Relevansi
untuk penyakit kronis seperti OA ini jelas dan modelinimenjelaskangejala heterogen
yang dijelaskan oleh individu dengan gangguan ini.
Semua struktur muskuloskeletal, dengan pengecualian tulang rawan,
menerima pasokan yang luas dari serat sensorik yang mencakup konduksi cepat
serat A beta yang diaktifkan oleh rangsangan yang tidak berbahaya seperti
gerakan dan sentuhan ringan, serta A delta dan serat C, yang, dalam keadaan
normal, hanya menanggapi rangsangan berbahaya atau merusak. Pada keadaan cedera
persisten atau peradangan, pelepasan mediator lokal bertindak untuk merangsang
reseptor pada ujung serat tersebut bahwa kejadian yang tidak berbahaya seperti
berjalan atau hanya menahan berat menjadi sensasi menyakitkan. Perubahan
Paralel terjadi pada tingkat yang lebih sentral (sensitisasi sentral)
menyebabkan augmentasi persepsi rasa sakit akan nyeri spesifik dan nyeri tekan
jauh dari tempat awal cedera.
Telah diketahui bahwa beberapa atau bahkan mayoritas dari sendi dengan
OA tetap bebas nyeri.Pertanyaan yang muncul sejalan dengan riwayat alamiah
tentang mekanisme yang mendasari mengapa penyakit yang tadinya asimptomatis
menjadi simptomatis.Sangat mungkin untuk menduga bahwa OA pada dasarnya adalah
penyakit yang tidak menimbulkan nyeri yang kemudian menimbulkan gejala berupa
nyeri karena disebabkan beberapa faktor tambahan.Salah satu fitur yang penting
pada OA simptomatik yaitu asal nyeri difus yang kemudian muncul dengan penyakit
simptomatik. Suatu penyebaran mekanisme hipersensitivitas menentang anggapan
bahwa faktor jaringan tidak semata-mata bertanggung jawab terhadap gejala klinis
yang muncul dan mengimplikasikan bahwa perubahan pada proses persepsi nyeri
secara sentral juga berperan dalam hal nyeri ini. Hal ini, pada gilirannya,
menimbulkan pertanyaan lebih lanjut pada apakah nyeri yang diubah pusat
pengolahan itu mungkin bertahan tanpa adanya masukan perifer atau apakah itu
berfungsi hanya untuk memperkuat sensorik informasi dari jaringan yang sakit.
Dukungan teori untuk pemisahan antara input perifer dan pusat pengolahan diubah
dalam beberapa keadaan berasal dari penelitian tindak lanjut dari individu
dengan OA yang pergi untuk menjalani operasi penggantian sendi. Penelitian ini
menunjukkan bahwa hampir 20% pasien tetap tidak mendapatkan hasil yang
memuaskan, dengan rasa sakit terus menerus menjadi prediktor terkuat dari tingkat
kepuasan yang lebih rendah.10
Beberapa bukti menunjukkan pentingnya mediator inflamasi yang dilepaskan
dari sinovial atau tulang.Adanya peradangan telah meyakinkan adanya OA dan
mediator yang disebabkan oleh sensitisasi nosiseptor artikular menunjukkan mekanisme
dimana gejala mungkin terjadi. Konsisten dengan hal ini, adanya nyeri lutut
telah terbukti berkorelasi dengan temuan efusi sedang atau besar, serta
penebalan sinovial pada pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI).11
Periosteum, subchondral, dan sumsum tulang kaya akan inervasi serat sensorik dan
merupakan sumber potensial nyeri OA. Lesi sumsum tulang lebih lazim terdeteksi
pada MRI pada individu dengan OA yang memiliki nyeri lutut daripada di mereka
yang tanpa gejala.12 Peningkatan tekanan intraoseus yang timbul dari
gangguan drainase vena telah lama dikaitkan dengan OA, hal tersebut mungkin
menjelaskan manfaat langsung dari operasi prosedur seperti osteotomy.13
Meskipun ada bukti yang baik bahwa sinovial dan kapsul yang bermasalah,
serta peningkatan tekanan intraoseus, semuanya berhubungan dengan nyeri pada
OA, juga jelas bahwa masalah pada periarticular akibat dari deformitas sekunder
dan kelainan mekanik juga umum terjadi; misalnya, bursitis trokanterika sekitar
pinggul dan bursitis anserine sekitar lutut yang umum menyertai OA dari
sendi-sendi mereka.
Sebuah studi intervensi dari Creamer et.al.14mendukungteori kontribusi
variabel perubahan perifer dan sentral pada mekanisme nosiseptif ke generasi
nyeri.Para penulis mempelajari nyeri pada orang dengan OA lutut bilateral dalam
menanggapi injeksi anestesi lokal atau plasebo menjadi satu lutut.Rasa nyeri menjadi
hampir samasekali tidak terasa pada lutut yang disuntikkan agen, hal tersebut
terjadipada beberapa namun tidak semua pasien; hasil penting yang didapat dari
penelitian tersebut adalah nyeri sering menjadi lebih baik di lutut
kontralateral.
Studi psikofisik pasien dengan OA simptomatik telah melaporkan perubahan
difus persepsi nyeri dalam menanggapi berbagai rangsangan, 15 dengan
subyek setelah meningkatnya intensitas nyeri
serta meluasnya daerah nyeri secara signifikan dan memancar daripada
kelompok kontrol. Hal ini sangat tidak mungkin bahwa dalam OA terjadi perubahan
dari sensorik lokal ke akun aktivitas nociceptive dan titik persepsinya yang
meningkat ke pusat pengolahan nyeri sentral. Konsisten dengan hal ini, studi
yang telah dikombinasikan dengan metode psikofisik dengan pencitraan fungsional
otak telah melaporkan peningkatan aktivasi di otak pasien OA berikut penekanan
stimulasi dibandingkan dengan controls.16Nyeri pada OA juga telah
terbukti berhubungan dengan meningkatnya aktivitas di daerah yang bersangkutan
dengan pengolahan ketakutan dan emosi, termasuk korteks cingulate, thalamus,
dan amygdala.17 Hal ini sesuai dengan penelitian lain yang
menunjukkan hubungan penting antara faktor psikososial dan pelaporan nyeri OA,
khususnya kecemasan, depresi, katastrofi, strategi coping, dan isolasi sosial.18-20
Sepertinya nyeri OA mencerminkan suatu keadaan sakit yang telah diubah sehingga
menyebabkan rangsangan sehari-hari dianggap sebagai hal yang menyakitkan.Perubahan
ini mungkin timbul dalam menanggapi kritis interaksi dengan sendi tertentu,
tulang, dan periarticular faktor yang mungkin bervariasi antar individu.Hasil
resultan dari sensitisasi jalur nociceptive baik pada level perifer maupun
sentral kemudian tergantung pada faktor-faktor konstitusional yang unik untuk masing-masing
individu, seperti jenis kelamin, usia, dan riwayat,
serta
faktor lingkungan, termasuk budaya dan gaya hidup. Jika ini benar, maka
ketidakpastian respon nyeri terhadap intervensi yang berbeda yang akan kita
alami dalam manajemen OA tidak akan menjadi hal yang mengejutkan.
Diagnosis dan Investigasi
Diagnosis OA dapat dipertimbangkan dalam dua cara. Pertama, dapat
dianggap sebagai diagnosis klinis tergantung sepenuhnya pada pola yang dikenali
yang telah dijelaskan sebelumnya dan dari diferensiasi nyeri sendi OA dari
bagian periartikular yang masalah. Sebagai contoh, American College of
Rheumatology Classification Criteria untuk OA lutut mencantumkan nyeri lutut
dan usia lebih dari 40 tahun dengan kaku pagi menetap kurang dari 30 menit dan
krepitasi pada saat bergerak.21Rekomendasi dari The Eropean League
Against Rheumatism (EULAR)mengenai diagnosis OA lutut dikonfirmasi dari bukti
penelitian untuk diagnosis OA lutut mengkonfirmasi dari bukti penelitian dan
konsensus ahli bahwa penilaian klinis saja sudah cukup dipercaya untuk
menegakkan diagnosisi.22 Mereka menyoroti gejala nyeri persisten dan
penurunan fungsi, serta
Keterbatasan
gerak kekakuan sendi pagi hari. Sebuah pendekatan diagnostik kerja yang masuk
akal untuk OA adalah dengan mengasumsikan bahwa nyeri lutut yang terjadi pada
orang tua berusia lebih dari 50 tahun adalah karena OA kecuali penyebab lain
dapat ditemukan, terutama jika sakit yang lebih buruk pada penggunaan sendi dan
berhubungan dengan kekakuan sendi setelah bergerak dari posisi tidak aktif
serta adanya keterbatasan gerakan. Tabel 43.1 menunjukkan gambaran khas OA dan
beberapa diagnosis alternatif yang harus dikeluarkan pada panggul dan lutut.
Perlu dicatat bahwa para ahli menganggap ada tiga penemuan pada pemeriksaan
fisik yang menjadi bagian penting dari diagnosis yaitu: krepitasi, keterbatasan
gerakan, dan pembesaran tulang.22
Kedua, OA dapat didefinisikan berdasarkan perubahan patologis.
Pemeriksaan histopatologi secara umum tidak dapat dilakukan dan pemeriksaan
penunjang dalam diagnosis OA bergantung pada radiografi serta modalitas pencitraan
lain seperti MRI sebagai pengganti. Tidak ada pemeriksaan penunjang lain yang bermakna,
kecuali mungkin penggunaan analisis cairan sinovial untuk membedakan OA
sederhana dari kelainan sendi yang terkaitgangguan kristal (dibahas kemudian).
Tabel
43.1 Diagnosis Klinis dan Diagnosis Banding dari Osteoarthritis pada Lutut
dan Panggul
|
||
Gambaran
umum yang menyokong OA
|
Nyeri
dalam, kadang susah dilokalisir, bertambah sakit saat digunakan untuk
bergerak
Kekakuan
sendi pada sendi yang terkena, biasanya berdurasi tidak sampai 30 menit
Krepitasi
saat bergerak
Keterbatasan
range of motion
Tidak
menimbulkan gejala
|
|
Diagnosis
banding yang perlu dipertimbangkan
|
Lutut
|
Panggul
|
Arthritis
lain
|
Rheumatoid
arthritis, gout, CPPD
|
Rheumatoid
arthritis, seronegative spondyloarthropathy
|
Penyakit
tulang
|
Nekrosis
avaskular
Paget’s
disease
|
Nekrosis
avaskular
Paget’s
disease
|
Jaringan
lunak
|
Cedera
meniskal atau ligament, bursitis (anserine, prepatella)
|
Bursitis
trokanterika, tendinopati
|
Asal
nyeri
|
Dari panggul
|
Dari
vertebra, sendi sacroiliaca
|
CPPD,
calcium pyrophosphate dihydrate deposition; OA, osteoarthritis.
|
Radiografi konvensional
Foto polos berguna untuk mengkonfirmasikan penegakan diagnosis OA dan dalam mendefinisikan mana sendi (atau
bagian dari sendi) yang terkena. Perlu dicatat bahwa bagaimana cara pengambilan
gambaran radiografi akan mempengaruhi hasil: pengambilan gambar dengan beberapa
sudut pandangan (posteroanterior, skyline,
dan lateral) akan mendeteksi lebih dari satu OA dibanding sudut pandang
posteroanterior saja.23 Pengambilan dari sudut pandang saat menahan
beban penting jika digunakan untuk menilai derajat kehilangan tulang rawan
lutut. Apabila pengambilan gambar dilakukan secara serial, juga memungkinkan
penilaian perkembangan perubahan anatomi, tetapi harus berhati-hati ketika
membandingkan serial film untuk memastikan reposisi pasien yang tepat (ini
adalah salah satu masalah utama pada percobaan klinis dengan menggunakan
radiografi sebagai tolak ukur hasil).
Pemeriksaan radiografi juga bernilai dalam menentukan penyebab lain dari
nyeri sendi (misalnya, fraktur, nekrosis avascular, atau penyakit Paget
tulang).
Sayangnya radiografi tidak akurat menjelaskan proses patologi yang disebabkan
perubahan awal (dapat dikonfirmasi dengan Artroskopi atau MRI) yang tidak dapat
terlihat pada radiographs.24 Radiografi normal tidak mengekslusikan
OA. Pemeriksaan radiografi tidak dapat menunjukkan dampak penyakit pada
individu atau menentukan prognosis. Indikasi yang mungkin diperlukan untuk
mendapatkan radiografi pasien dengan nyeri lutut antara lain:
·
Nyeri
lutut yang memburuk secara tiba-tiba
·
Peradangan
akut atau tanda-tanda lain yang menunjukkan diagnosis selain OA (Tabel 43.2)
·
Kemungkinan
nyeri yang berasal dari tulang pinggul atau panggul ke lutut
·
Investigasi
pre operasi
Tabel
43.2 Manajemen Osteoarthritis
|
Faktor yang Mempengaruhi Pencarian Perawatan Medis
untuk Osteoarthritis
Keparahan
penyakit (nyeri, disabilitas)
Gejala
yang memburuk secara tiba-tiba
Faktor
social ekonomi atau pekerjaan
Komorbiditas
Faktor
lingkungan dan budaya
Strategi
penanganan
Ketersediaan
layanan kesehatan dan kemudahan akses terhadapnya
|
Tujuan dari Manajemen Osteoarthritis
Pendidikan
dan pendayagunaan pasien dan pemberi perawatan
Mengurangi
nyeri
Memperbaiki
kualitas hidup dengan memotivasi partisipasi pasien dalam kegiatan
Mengurangi
risiko perburukan penyakit
|
Perubahan Khas OA pada gambaran radiografi polos termasuk penyempitan
ruang sendi (umumnya diasumsikan untuk mencerminkan kehilangan tulang rawan
artikular) osteofit, sclerosis, dan pembentukan kista (Gbr. 43.5).Gambaran-gambaran
yang samajuga terlihat di semua tempat yang terkena OA, meskipun korelasi
antara gambaran radiografi dan gejala dapat bervariasi (misalnya, osteofit pada
interphalangeal distal sendi sering tanpa gejala, sedangkan pada pinggul ada
hubungan yang lebih erat dengan nyeri).
Secara umum, ada sedikit tumpang tindih antara diagnosis klinis dan
radiografi OA.Penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa risiko nyeri lutut
meningkat sebanding dengan derajat keparahan OA pada gambaran radiografi.
Berdasarkan survey dan penelitian oleh Badan Kesehatan dan Gizi Nasional
Amerika dengan subyek penelitian antara usia 65-74 tahun, kejadian nyeri lutut
dilaporkan terjadi pada sebesar 8,8% dari subyek dengan gambaran radiografi
yang normal, 20,4% dengan OA derajat 1, 36,9% dengan OA derajat 2, dan 60,4%
dengan derajat 3 atau 4. 25 Sekitar 10% dari individu dengan nyeri
lutut memiliki radiografi normal, sedangkan 40% dari subyek dengan gambaran
kerusakan radiografi yang parah ternyata bebas nyeri. Jika keparahan rasa sakit
digunakan sebagai penentu hasil, dibanding adanya nyeri, maka berarti ada makin
sedikit hubungan antara nyeri dengan perubahan radiografi. Beberapa penelitian
sekarang mengkonfirmasi bahwa sekali seorang individu mengalami nyeri lutut dan
mendapatkan perawatan medis, hampir tidak ada hubungan antara keparahan radiografi
dengan tingkat nyeri yang dilaporkan.4,26Analisis menarik yang menggunakanpasien
dan lutut yang cocok dengan kriteria, dengan desain kasus kontrol pada pasien
OA dengan nyeri lutut menunjukkan hubungan yang kuat antara gambaran radiografi
OA dan nyeri dengan gambaran yang tampak pada individu (terutama penyempitan
ruang sendi) juga sangat berkaitan dengan nyeri.27
Sejumlah modalitas pencitraan lain dapat memberikan informasi tentang
OA, meskipun saat ini belum ada yangdapat digunakan dalam rutinitas praktek
klinis sehari-hari.
Gambar
43.5 Radiografi dari pasien dengan osteoarthritis parah sendi lutut dan terkait
kondrokalsinosis.Ruang sendi telah menghilang dalam kompartemen medial sendi,
dan telah ada renovasi utama dari tulang subchondral dengan sclerosis terkait
dan perubahan kontur.Kondrokalsinosis terlihat dalam kompartemen lateral, di
mana masih ada beberapa tulang rawan.Osteofit yang cukup besar juga nampak.
Scan Isotop Tulang
Scan Isotop tulang diperlukan untuk memprediksi perkembangan
radiografi OA dan kebutuhan untuk
dilakukannya operasi pada lutut28 dan tangan29
menunjukkan bahwa respon tulang dapat menjadi fitur penting dalam perkembangan
OA.
Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) memiliki banyak keuntungan dibandingkan
pemeriksaan radiografi konvensional (misalnya, USG dapat menggambarkan keadaan
beberapa sendi secara real time di
klinik dan tidak melibatkan paparan radiasi).Ditangan ultrasonographer
terlatih, USG adalah alat yang berguna baik pada sendi kecil maupun besar.
Sehubungan dengan diferensial diagnosis OA, pada sendi kecil dari tangan atau
kaki, USG dapat menentukan penyempitan ruang sendi, sinovitis, erosi
periarticular, dan kadang-kadang menemukan kristal.30 Tentu saja,
baik arthritis dengan inflamasi maupun OA sendi dapat disertai pula dengan sinovitis.
Pada lutut, USG dapat membedakan hipertrofi sinovial dan efusi, meskipun perlu
dilakukan pengamatan khususkarena ada sedikit konsensus tentang definisi untuk
kelainan ini. Sebuah penelitian besar melibatkan 625 pasien dengan OA lutut
disertai nyeri menunjukkan bahwa 34% mengalami efusi dan 17% memiliki
hipertrofi sinovial (14% memiliki keduanya).31 Meskipun efusi klinis
yang terdeteksi berkorelasi sederhana dengan efusi ultrasonografi, tidak ada
gejala klinis lain atau tanda prediktif dari adanya gambaran ultrasonografi
sinovitis atau efusi. Bagian penting dari pemeriksaan USG adalah USG dapat
menampilkan pencitraan deteksi efusi yang kemudian terbukti menjadi prediktor
independen sederhana akan operasi penggantian lutut.32
Apabila
pengobatan peradangan sinovial penting dalam pengelolaan OA, maka USG mungkin
juga adalah alat sederhana dan relatif murah yang tepat untuk monitoring
pasien. USG memiliki manfaat tambahan sebagai alat untuk memandu terapi
injeksi.33
Magnetic Resonance Imaging
Magnetic Resonance Imaging (MRI) menawarkan potensi besar untuk bidang
OA karena mampu menggambarkan semua komponen struktur organ yang terlibat dalam
ini penyakit.Foto polos radiografi menunjukkankalsifikasi tulang, sedangkan MRI
menyediakan peta proton, dan jumlah informasi yang MRI dapat berikan sangat
banyak tergantung pada sekuens tertentu yang digunakan.Misalnya, penggunaan
agen kontras intravena gadolinium yang memungkinkan deteksi optimal sinovitis,
sedangkan sekuens lemak yang tertekan memungkinkan untuk deteksi edema sumsum
tulang (Gambar. 43.6).Tidak seperti radiografi konvensional, MRI memiliki
keuntungan seperti CT scan, oleh karena itu lebih sensitif dalam mendeteksi
kelainan seperti osteofit (Gbr. 43.7). Pengaturan sekuens yang optimal akan
tergantung pada informasi diperoleh dari pemeriksaan klinis, karena uji klinis
seperti MRI ini memerlukan informasi yang berbeda dari praktek klinis untuk
pengaturannya.
Studi kohort berskala besar denganMRI pada subjek penderita OA mulai bermunculan;
sebagian besar pekerjaan ini melibatkan OA lutut.umumnya, kelainan semua
jaringan nampak dengan peningkatan frekuensi dengan meningkatnya derajat
radiografi Killgren-Lawrence.34Belum ada konsensus dalam menentukan cara
terbaik untuk mengukur atau menilai gambaran abnormal yang beragam. Oleh karena
itu, kemampuan MRI menggambarkankelainan patologis pada sendiyang tidak
terlihat di konvensional radiografi telah menjadi sorotan. Dalam laporan awal
pada 445 lutut pasien dengan kelainan radiografi minimal, MRI mampu mendeteksi morfologi
abnormal tulang rawan pada lebih dari 75%kasus, sedangkan kelainan sumsum
tulang, menisci, ligamen, dan sinovium terlihat pada 30% sampai 60% kasus.35
Keyakinan lama yang menyatakan "Tidak ada keadaan patologis karena gambaran
radiografinya normal" adalah jelas salah. Sensitivitas MRI menciptakan
teka-teki baru, namun: Bagaimana OA didefinisikan secara struktural dalam Era
MRI, ketika gambaran radiografinya normal?
Informasi tersebut memunculkan harapan baru yang penting terhadap konsep-konsep
kita tentang hubungan antara kelainan struktur dengan nyeri.Umumnya, lebih
abnormal gambaran strukturnya maka akanberkorelasi dengan makin besar derajat
rasa sakitnya. Sebuah penelitian MRI pada 150 kasus OA lutut mennunjukkan bahwa
hipertrofi sinovial dan efusi dikaitkan dengan nyeri.36 Edema sumsum
tulang, sebuah gambaran yang dijelaskan hanya dengan MRI dan terkait dengan
histopatologi fibrosis dan trabekula yang termodofikasi, juga dikaitkan dengan
nyeri lutut dalam kelompok besar lain,37 meskipun asosiasi ini
tidak
universal dan mungkin berhubungan dengan ukuran lesi. Edema sumsum tulang telah
dikaitkan dengan perkembangan kompartment spesifik akan hilangnya ruang sendi;
risiko perburukan ini menetap bahkan setelah koreksi untuk penyelarasan struktur
dan merupakanfaktor risiko lain yang diketahui tentang progresi struktural.38
MRI juga menyoroti relevansi gambaran tambahan pada artikular (misalnya,
bursitis atau sindrom Band iliotibial) dalam penyebab rasanyeri pada lutut.39
MRI merupakan suatu alat yang menjanjikan untuk menciptakan subkategori
OA untuk target terapi, tapi banyak pekerjaan rumah yang harus dilakukan untuk
memvalidasi kelainan-kelainan yang terdeteksi tersebut yang berlawanan dengan
nilai klinis yang muncul dan kemudian memberikan metode yang andal untuk
mengukur derajat kelainan tersebut.
43.6 MRI dari osteoarthritis lutut: sekuens irisan
koronal menunjukkan area bersinyal tinggi (area putih) dari kedua tibia medial
dan medial tulang femoral. Ini adalah edema sumsum tulang.Perhatikan meniscus
yang berdekatan mengalami degenerasi.
Gambar 43.7 MRI dari osteoarthritis lutut: gambar
sagital menunjukkan osteophyte patellofemoral besar. Sebuah osteofit pada kondilus posterior femoralis juga terlihat.
Diagnosis Banding
Empat isu utama yang perlu dipikirkan dalam diagnosis banding OA: (1)
diferensiasi OA dari periarticular masalah, disebut nyeri, dan nyeri
muskuloskeletal umum (seperti dalam fibromyalgia); (2) arthropati kristal
terkait; (3) difusi idiopatik hyperostosis skeletal; dan (4) perkembangan
komplikasi.
Banyak aspek diferensiasi OA dari gangguan periarticular, sifat nyeri,
atau nyeri musculoskeletal umum baru saja dibahas.Namun, harus ditekankan bahwa
OA sering terjadi dengan periartikular atau nyerimuskuloskeletal umum. Jadi OA
pinggul mungkin dapat menimbulkan komplikasi berupa bursitis trokanterika, atau
OA lutut dengan bursitis anserine, dan orang dengan OA dapat mengembangkan
amplifikasi nyeri, rasa sakit secara umum, atau juga fibromyalgia. Koeksistensi
yang sering pada OA dengan morbiditas lain termasuk depresi (dominasinya pada
orang tua dapat mempersulit situasi, sehingga sulit bagi dokter untuk
memastikan apa penyebab utama nyeri) membuat ketidakpastian tentang pilihan
intervensi.
Kristal yang mengandung kalsium sering muncul dalam jaringan dan cairan
sinovial dari sendi yang terkena OA.Dua kategori utama adalah kalsium
pirofosfat dihidrat (CPPD) dan kalsium fosfat basa (BCP), terutama
hidroksiapatit. Kehadiran kristal CPPD tampaknya menjadi marker akan bentuk dari OA hipertrofik (pembentukan osteofit yang
luas dan sclerosis subchondral tulang) dan Kristal BCP lebih merupakan bentuk
dari atrofi (dengan penghancuran tulang). Masih dalam perdebatan apakah bentuk
OA tersebut dapat dianggap sebagai entitas yang berbeda (seperti artropati
pirofosfat atau apatit terkait arthropathy destruktif) atau hanya akhir dari
spektrum perubahan OA dalam sendi, meskipun kami mendukung teori spektrum
pendekatan versus pendekatan entitas yang berbeda. Selain itu, kristal ini,
jika dilepaskan dalam jumlah yang cukup ke ruang sinovial, sehingga dapat
menyebabkan serangan arthritis akut (pseudogout dalam kasus kristal CPPD).
Pseudogout adalah yang bentuk paling umum dari arthritis akut yang terlihat
pada orang yang lebih tua dan sangat mungkin terjadi setelah operasi untuk
kondisi lain atau selama sakit penyerta. Cairan sinovial mungkin dapat
bercampur darah; kondrokalsinosis biasanya terlihat pada radiograf (lihat
Gambar 43.5.); dan kristal CPPD dapat terlihat pada cairan sinovial menggunakan
mikroskop cahaya terpolarisasi. Kadang-kadang sulit untuk membedakan OA dari
rasa sakit asam urat kronis ketika terdapat arthritides, umumnya hal tersebut
terjadi pada sendi metatarsophalangeal pertama.Adanya kaku pagi hari pada sendi
yang terkena atau sendi yang mengalami peradangan akut lain dapat mendukung
diagnosis gout, tapi kadang-kadang reduksi pragmatis farmakologisasam urat
mungkin diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis gout yang sedang berlangsung.
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) adalah suatu kondisi yang ditandai oleh
osifikasi enthesophyte luas pada tulang belakang yang mengarah ke gambaran bridging dari vertebra, dan terkait
dengan osifikasi enthesophyte perifer. Hal ini menimbulkan gangguan yang
berkaitan dengan usia, lebih dominan
pada laki-laki dibanding perempuan dari 2: 1 berhubungan pula dengan obesitas,
diabetes, asam urat, hipertensi, dan hiperinsulinemia. Hal ini menyebabkan
kekakuan dari tulang belakang dan persendian pusat-perifer seperti bahu dan
pinggul, serta, dalam beberapa kasus,pada persendian perife. Perkembangan dari enthesopati
tulang perifer dapat menyebabkan nyeri dalam beberapa kasus, tapi rasa sakit
hampir tidak menonjol seperti gambaran pada OA.
Komplikasi berat OA jarang terjadi, tetapi umum terjadi eksaserbasi
nyeri, dan dokter harus menyadari kemungkinan dari komplikasi serius, terutama
jika sifat rasa sakit berbeda, atau jika eksaserbasi persisten.Komplikasi yang
paling umum adalah artritis kristal akut (lihat diskusi sebelumnya).
Peningkatan akut nyeri berhubungan dengan efusi hangat dan kristal dapat
ditemukan dalam cairan sinovial. Diagnosis banding utamanya adalah arthritis
septik, yang dapat terjadi berdampingan dengan sinovitis terkaitkristal akut. Trauma
mungkin juga menyebabkan pecahnya tendon atau ligamen, meningkatkan ketidakstabilan
sendi.Akhirnya, osteonekrosis dapat terjadi, terutama pada pinggul dan lutut,
sehingga mempercepat eksaserbasi parah nyeri diikuti oleh kerusakan sendi.
Manajemen Osteoarthritis
Sampai saat ini tidak ada
bukti terapi yang tepat untuk memodifikasi penyakit OA, pengobatan ditujukan
untuk mengurangi konsekuensi dari OA dimana tatalaksans nyeri adalah yang
paling penting. Prinsip-prinsip penting tersebut meliputi: menghindari
komplikasi iatrogenik (OA jarang mengancam kehidupan dan risiko efek samping
meningkat pada orang tua yang merupakan kelompok paling berisiko OA);
pemberdayaan pasien untuk meningkatkan self-efficacy;
alih kontrol nyeri dan pengakuan rasa sakit pada OA, seperti penyakit kronis
lainnya yang merupakan hasil dari interaksi antara faktor-faktor struktural, karakter penderita, dan lingkungan. Kejelasan dalam
model ini adalah konsep individualisasi: Pengembangandari strategi pengobatan
untuk setiap pasien harus didasarkan pada kebutuhan dan harapan, serta dasar
bukti per individu. Manajemen OA memerlukan pendekatan tim yang melibatkan para
profesional kesehatan dan juga tentunya pasien itu sendiri.
Sebagian besar data pada
pengelolaan OA
pada persendian periferberfokus pada lutut, disamping pinggul dan tangan.Ada alasan mengapa lutut
paling mendominasi karena lutut adalah sendi yang morbiditasnya paling tinggi.
Dalam populasi 100.000 orang, 7500 akan memiliki nyeri lutut dan cacat yang
disebabkan oleh OA. Banyak orang seringkali tidak memperhatikan nyeri pada
lutut ini, bahkan mereka dengan gejala yang sudah parah.Alasan mengapa beberapa
orang memilih untuk mengobati sedangkan yang lain tidak dapat dilihat di Tabel
43.2.
Pengobatan untuk OA tercantum
dalam Tabel 43.3.Beberapa pedoman untuk pengelolaan OA ekstremitas bawah telah
diproduksi baru-baru ini, biasanya disertai dengan laporan konsensus dari panel
ahli.Hal ini memberikan ringkasan yang baik dari bukti intervensi non-bedah
yang mendasari, tapi penggunaannya dalam praktek sehari-hari dibatasi oleh
sejumlah faktor: (1) Pedoman dirancang untuk diterapkan pada kelompok pasien,
sedangkan pendekatan individual untuk manajemen mungkin akan lebih efektif.
Jelas, kebutuhan untuk penurunan berat badan, misalnya, lebih besar pada
beberapa pasien daripada orang lain. (2) Menurut definisi, mereka dapat
mengevaluasi data yang tersedia, yang untuk beberapa (terutama fisik)
intervensi jarang. Penelitian telah meneliti obat (59%) atau tindakan operasi
(27%). Sebagian besar (94%) melaporkan hasil positif,menunjukkan bias terhadap
menerbitkan temuan negatif. Pedoman EULAR yang terbaru terdiri dari 674 makalah
yang melibatkan 564 obat yang bersangkutan atau terapi bedah (365 obat
nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)). (3) Rekomendasi yang dibuat
dalam pedoman mungkin tidak praktis karena kendala lokal atau kurangnya sumber
daya. (4) Dalam prakteknya, perawatan jarang diterapkan secara berurutan:
kombinasi intervensi diterapkan secara bersamaan. Efek seperti
"paket" perawatan tidak diketahui. (5) Meskipun bukti yang baik bagi
banyak perawatan non bedahpada OA, sebagian besar pasien tetap kurang
termanajemen dan perbaikan yang signifikan hanya dapat dibuat dengan
menggunakan terapi yang sudah tersedia saat ini.
Tabel 43.3 Pilihan Terapi
dalam Manajemen Osteoarthritis
|
|
Edukasi
|
Pasien serta pasangan atau keluarga
|
Penurunan berat badan
|
Untuk pasien yang overweight
|
Intervensi dukungan social
|
Telepon, support
group, lembaga formal
|
Olahraga
|
Penguatan otot, bebat patella, latihan
aerobik
|
Ortotik/Alas kaki khusus
|
Bantuan dan alat, pelidung sendi, sepatu
khusus
|
Suplemen makanan
|
Glukosamin, vitamin C dan D, jahe, alpukat,
kedelai, minyak ikan
|
Obat topikal
|
NSAID topical, capsaicin
|
Obat oral
|
Analgetik (paracetamol, codydramol, opiate)
NSAID selektif COX-2
|
Intervensi bedah
|
Tidal lavage dan debridement
Osteostomi
Arthroplasti sendi total
|
Lain-lain
|
Akupunktur, TENS
|
NSAIDs, nonsteroidal
anti-inflammatory drugs; TENS, transcutaneous
electrical nerve stimulation.
|
Tabel 43.4 menunjukkan masalah
yang harus dipertimbangkan ketika merencanakan pengobatan.Usia pasien mungkin
yang paling penting untuk mengambil keputusan operasi. Persisnya bagaimana usia
mempengaruhi keputusan ini tidak jelas. Ahli bedah dapat memilih untuk melakukan
operasi pada orang tua, serta mengurangi kemungkinan harus melakukan operasi
revisi sulit di masa depan; pasien sendiri mungkin merasa bahwa lebih muda
individu, maka dia akan lebih aktif beraktivitas dan harus memiliki kesempatan
penggantian sendi total (TJR). Komorbiditas harus dipertimbangkan.Apakah pasien
mengalami kontraindikasi untuk penggunaan NSAID?Apakah pasien mengalami
penyakit kardiovaskular membatasi mobilitas lebih dari OA?Apakah pasien
memiliki risiko operasi yang tinggi jika TJR harus dipertimbangkan? Faktor
risiko untuk OA yang harus dinilai adalah: pasien obesitas atau beresiko
berlebihan kerja? Apakah ada faktor psikososial yang mungkin memberi prognosis
yang lebih buruk?
Tabel
43.4 Isu yang Perlu Diperhatikanpada Perencanaan Manajemen Pasien Osteoarthritis
|
Umur
komorbiditas
faktor risiko
Dampak osteoarthritis
preferensi individu
Ketersediaan layanan
|
Dampak OA yang harus dinilai
yaitu dengan menggunakan model Klasifikasi Fungsi Internasional, termasuk dalam
hal ini yaitu: persepsi rasa sakit, gangguan fungsi, dan efek pada individu.
Preferensi pasien untuk berobat harus dieksplorasi dan upaya harus dilakukan
untuk mengidentifikasi isu-isu yang penting bagi individu tersebut.Rencana
pengobatan harus dikembangkan melalui kemitraan yang dinamis antara pasien dan
dokter.Akhirnya, manajemen dipengaruhi olehpenyediaan layanan lokal seperti
panjangnya daftar tunggu antrian, akses ke fisioterapi, dan sebagainya.Mengingat
variabilitas diperkenalkan oleh faktor di, jarang praktis untuk mengikuti
pendekatan sekuensial standar untuk mengelola pasien dianjurkan oleh
pedoman.Untuk semua individu dengan OA yang memilih untuk mencari perawatan
medis, paket perawatan minimum harus ditawarkan termasuk edukasi, olahraga,
rekomendasi penurunan berat badan, koreksi mekanik, dan rekomendasi untuk
penggunaan analgesik sederhana.
Edukasi
dan Pemberdayaan
Edukasi sangat penting untuk
masalah OA.Semua bergantung pada bagaimana pasien melakukan perawatan dan
kepedulian. Edukasi ini juga bertujuanuntuk menghilangkan mitos seperti
kepercayaan bahwa OA tidak dapat disembuhkan sehingga dapat memberikan
informasi tentang bagaimana sebenarnya proses penyakit, kemungkinanhasil,
perawatan, dan bantuanadaptasi gaya hidup untuk penyakit ini.
"Medikalisasi" harusdihindari jika mungkin. Meskipunsulit untuk
membuktikan bahwa edukasi itu sendiri dapat berpengaruh terhadap rasa nyeri,
namun melalui edukasi diharapkan adanya
penurunan ketidakberdayaan, cacat, dan dampak lainnya. Meta-analisismenunjukkan
bahwa secara keseluruhan baik rejimen pendidikan dan latihan pasien secara
klinis penting dan berengaruh pada pasien.Masih perlu dipelajari bagaimanadan kapan
harus memberikan paket edukasi.
Olahraga
Latihan penguatan otot tertentu
(misalnya, paha depan untukOA lutut)
dapat secara signifikan mengurangi rasa sakit dan cacat. Program latihan
aerobik juga telah terbukti aman dan efektif bagi sebagian besar individudengan
OA lutut dan mungkin sedikit lebih menguntungkan daripada latihan
isometric.Yang penting adalah angka kepatuhan dapat dipertahankan60% sampai 70%.Hydrotherapy
dan Tai Chi juga dapat memberikanpeningkatan fungsi fisik. Latihan dapat
didorong dengan memberikan dukunganpada pasien
dengan instruksi tertulis; dengan membuatlatihan praktis dan menyenangkan; dan
dengan secara teratur memperkuatmanfaat agar tetap aktif.Mekanisme latihan
aerobik dalam mengurangi nyeri lutut tidak jelas. Selainbertindak untuk
memperkuat otot-otot lokal (misalnya, paha depan) mungkinjuga dapat mengurangi obesitas.Telah didokumentasikan
beberapa efek psikologis yang positif dari olahraga,termasuk mempromosikan
kemandirian, kepercayaan diri.Olahraga adalah contoh yang baik dalam pengobatan
OA yangmenempatkan pasien sebagai pengatur mereka sendiri.
Pengurangan
Berat Badan
Obesitas merupakan faktor risiko
penting untuk OA lutut.50 Pembuktikan bahwa penurunan berat badan
mengurangitingkat kesakitan masih sangat sulit, terutama dikarenakan
kesulitandalam mencapai penurunan berat badan yang signifikan.Diet
seringdikombinasikan dengan olahraga, yang itu sendiri memiliki efek pada
gejalaOA. Selebihnya masih harus diteliti tentang cara terbaikuntuk penurunan
berat badan, dan pendekatan yang berbeda mungkin efektif pada individu yang
berbeda. Secara keseluruhan penurunan berat badan adalah tindakan yang berarti
dalam penekanan OA
Pendekatan
Biomekanik
Penatalkasanaan OA terutama yang
berfokus pada kondisi biomekanik dan terapi diarahkan pada penataan kembali,
koreksi deformitas, dan ditingkatkannya aktivitas yang efektif dan aman.Sepatu
yang nyaman dengan sol yang meredam getaran dapat mengurangi rasa sakit pada
OA.Heel wedges adalah metode mengoreksi
biomekanik normal terlihat pada lutut OA. Valgus dapat mengurangi rasa sakit
pada subyek dengan kompartemen medial O (Gambar. 43.8).Knee braces
and Neoprene sleeves, dikombinasikan dengan program penguatan otot,
dapat mengurangi rasa sakit lainnya dengan meningkatkan proprioseptif.51
Tongkat dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi dengan caraunloading joint. Bebat patella (Gbr.
43.9), yang dirancang untuk menerapkan medial
glide dan medial tilt dengan unloading dari lapisan lemak infrapatellar
atau pes anserinus, adalah pengobatan yang efektif yang telah terbukti untuk mengurangi
rasa sakit sebanyak 40%. Efek ini lebih besar dari yang terlihat tetap
berlangsungsampai 3 minggu setelah pengobatan berhenti.52
Medikasi
Pasien harus diberitahu tentang
pilihan obat meskipun banyak pasien yang memilih untuk tidak menggunakan
obat-obatan.Harus dijelaskan pula kepada pasienbahwa obat adalah murni untuk
menghilangkan gejala saja sehingga wajar pasien memilih menahan rasa sakit
daripadaminum obat.Indikasi utama terapi obat pada OA adalah menekan rasa
sakit.Terapi farmakologis harus selalu diiringi program modalitas
nonfarmakologis yang telah dibahas sebelumnya.Hal ini terutama relevan pada
orang tua yang berada di risiko tinggi terhadap reaksi negatif terhadap
obat-obatan.
Gambar
43.8. Deformitas valgus berupa kaki terangkat ke arah lateral dengan sol sepatu
yang dapat mengkoreksi deformitas tersebut secara biomekanik. Sol sepatu
tersebut harus dikombinasikan dengan bebat subtalar untuk menjaga keutuhan
koreksi. (Diadaptasi
dari:Toda Y, Segal N. Usefulness of an insole with subtalar
strapping for analgesia in patients with medial compartment osteoarthritis of
the knee, Arthritis Rheum 47:468, 2002)
Gambar 43.9.Gambaran klinis tentang seseorang yang sedang
menjalani bebat pada patellofemoral OA. Operator menggeser bagian medial
patella dengan ibu jarinya sembari memasang plester untuk menjaga posisi
Analgesik
Analgesik non-opioid tetap menjadi obat
pilihan pertama untuk gejala OA, parasetamol harus diberikan pada dosis penuh,
sampai maksimal 1 g sebanyak4 kali sehari.Parasetamol lebih unggul dari plasebo
dan sebanding dengan ibuprofen dan naproxen pada pasien dengan OA
lutut.Analgesik kombinasi termasuk kodein memiliki efek lebih kuat.Beberapa
pasien dengan OA pinggang atau lutut stadium akhir parah yang bukan artroplasti
sendi total karena kondisi medis komorbid mungkin memerlukan perawatan kronis
dengan analgesik opioid; pada pasien ini, persiapan oksikodon jangka lama atau
morfin dapat digunakan.Kekhawatiran tentang kecanduan pasien dan kerentanan
terhadaptindakan hukum telah menyebabkan dokter enggan meresepkanobat ini.
Keengganan untuk menggunakan opiat kuat adalah salah satu contoh perbedaan yang
mungkin ada antara pasien dan dokter dalam menganalisa risiko-manfaat trade-off
intervensi: Dokter beranggapan pasiennya kurang menderita padahal pasien
merasakan lebih; sebagai hasilnya, pasien bersedia menerima resiko yang lebih
besar untuk mencapai pengurangan rasa sakitnya.
Krim
Topikal
Krim topikal, baik capsaicin atau
NSAID, dapat membantu baik sebagai monoterapi atau dapat juga dipadukan dengan
analgesik oral, terutama pada pasien dengan OA tangan atau lutut pada satu atau
beberapa sendi yang terlibat. Selain itu, pasien yang menentukan ukuran kontrol
atas terapi mereka sendiri.Krim capsaicin perlu diberikan 3 atau 4 kali per
hari, dan harus menghindari kontak dengan mata atau selaput lendir karena dapat
menyebabkan sensasi terbakar.
Nonsteroidal
Anti-inflammatory Drugs (NSAID)
Sebagian pasien tidak akan merespon
parasetamol, baik diberikan tunggal atau dalam kombinasi dengan agen topikal. Wajar
untuk mencoba NSAID jika terapi nonfarmakologis dan parasetamol telah gagal
untuk rasa nyeri yang adekuat.Tidak ada bukti yang jelas yang menunjukkan
keunggulan satu NSAID lebih dari lainnya baik dalam keberhasilan atau
toksisitas. Prinsip-prinsip umum Penggunaan NSAID di OA meliputi: penggunaan
minimum dosis efektif; menghindari menggunakan lebih dari satu NSAID secara
bersamaan; penilaian manfaat setelah sekitar satu bulan (Dan penghentian NSAID
tertentu jika tidak ada manfaat terlihat); dan dorongan "ketidakpatuhan
cerdas" (yaitu, pasien tidak perlu merasa berkewajiban untuk mengambil NSAID
jika mereka tidak memiliki nyeri). Pasien harus dinilai ulang pada 1 bulan.
Pengenalan NSAID COX-2-selektif pada 1990-an meningkatkan harapan bahwa modus
unik aksi mereka akan mengurangi toksisitas gastrointestinal. Meskipun ini
mungkin terjadi, kekhawatiran atas toksisitas lain seperti kardiovaskular, yang
telah menyebabkan penarikan setidaknya satu agen (rofecoxib) sehingga
direkomendasi untuk hati-hati ketika penggunaan pada pasien yang berisiko.53
jantung coxib tersebut sebagai etoricoxib dan celecoxib lebih efektif daripada
plasebo dalam Tanggapan OA dan pada 2 minggu memprediksi jangka panjang (12
minggu) respon,54 tetapi karena digunakan dengan NSAID, maka penggunaan
coxib seharusnya dipertimbangkan setelah percobaan analgesia dan terapi nonfarmakologis.
Terapi
Nutrisi
Banyak pasien mencari alternatif
atau obat komplementer.Glukosamin banyak digunakan dan tampaknya relatif aman.
Klaim untuk efek penyakit masih kontroversial, tapi mungkin ada pengurangan
dalam nyeri dan kekakuan dengan mekanisme yang saat ini masih belum jelas.55
Dalam Glucosamine/chondroitin Arthritis
Intervention Trial (GAIT),56 pasien dengan OA lutut simptomatik
diacak dalam lima kelompok perlakuan: glukosamin, kondroitin sulfat, kombinasi
glucosamine dan chondroitin sulfat, celecoxib, dan plasebo. Hasil utama adalah
penurunan paling sedikit 20% kesakitan diukur dengan skor West Ontario dan
McMasters Universitas Osteoarthritis Index (WOMAC). Hasil ini dicapai pada 64%
dari kelompok glukosamin, 65% dari kelompok sulfat chondroitin, 67% dari kombinasi,
70% dari celecoxib, dan 60% dari kelompok plasebo.
Steroid
Intraartikular
Steroid intraartikular banyak
digunakan pada pasien dengan OA, terutama lutut atau ibu jari.Ada bukti yang
mendukung kemanjuran steroid, tapi hanya sampai 4 minggu.57Hal ini
bertentangan dengan praktek klinis yang menunjukkan bahwa beberapa pasien
memiliki respon yang berkelanjutan untuk steroid intra-artikular.Triamsinolon
hexacetonide dengan dosis dari 40 mg dengan atau tanpa anestesi cocok untuk
lutut. Pengistirahatan sendi post injeksi dapat meningkatkan respon terapi.Upaya
untuk mengidentifikasi prediktor respon klinis telah membuktikan sebagian besar
tidak berhasil.
Hyaluronan
Intraartikular
Hyaluronan(asam hyaluronic) intraartikular
juga telah terbukti efektif dalam mengurangi nyeri pada pasien dengan OA lutut ringan sampai dengan sedang yang
dikonfirmasi oleh radiografi;Terapi ini membutuhkan suntikan mingguan selama 3
sampai 5 minggu, dansetidaknya satu studi telah menyarankan keberhasilan yang
lebih besar dari satusuntikan steroid intraartikular.
Efek
Plasebo pada Osteoarthritis
Studi GAIT yang telah dijelaskan
sebelumnya mengkonfirmasi temuan sebelumnya bahwa plasebo berespon tinggi pada
OA. Sebuah meta-analisis dari 198percobaan menemukan nilai efek 0.51 pada pemberian
plasebo dibandingkan dengan 0.03 pada lengan yang tidak diobati, penulis
menyimpulkan bahwa "placeboefektif dalam pengobatan OA, terutama untuk
nyeri, kekakuandan fungsi yang dilaporkan sendiri."58 Tidak
semua OA dipengaruhi olehrespon plasebo; misalnya,efeknya akandua kali lebih
tinggi pada OA tanganpada pinggul. Memanfaatkan respon placebomenjadi tujuan
terapi yang valid pada OA.59
Operasi
Operasi
apa yang diperlukan?
Untuk OA lutut, arthroscopic
debridement dan lavage adalah
pilihan tindakan non-invasif untuk penyakit ringan, meskipun keuntungan muncul
singkat.60 Jika tibiofemoral medialdipengaruhi, hemiarthroplasty
dapat dilakukan.Osteotomy (divisi dan penataan kembali femur atau tibia)efektif
menghilangkan rasa sakit dan memperbaiki biomekanik dantidak menghalangi
operasi yang lebih luas di kemudian hari. Padapinggul,prosedur "resurfacing" seperti Birmingham Hipmungkin
memiliki peran pada pria di bawah usia 50 tahun, tetapi tingkat kegagalan di
perempuan adalah empat sampai lima kali lebih besar dari Total Hip Replacement (THR), terutama karena fraktur melalui caput femuris.
Secara umum, operasi pada OA adalah Total
Joint Replacement (TJR).
Siapa
yang Saat Ini Mendapat Total Joint Replacement?
OA adalah penyakit utama yang
menyebabkan perlunya THR, dihitung hingga 94% dari THRs.61 Tingkat penggantian
sendi sangat bervariasi antara negara,dan dI Inggris ada tiga kali lipatvariasi
dalam tingkat THR antara daerah yang berbeda.Tingkat TJR semakin bertambah
terutama karena revision surgery (saat ini 10% di Inggris dan 16% diAmerika
Serikat). Diperkirakan di Amerika Serikat2030 akan ada kenaikan 175% di THR dan
670%peningkatanTotal Knee Replacement
TKR.62Perempuan cenderung memiliki prognosis lebih buruk pada saat
operasidibandingkan laki-laki. Data di Amerika menunjukkan bahwa orang tua,
obesitas,dan populasi keturunan Afrika Amerika cenderung mendapatkan
TJRdaripada setengah baya, kulit putih kelas menengah meskipun fakta menunjukan
tidak ada bukti bahwa pasien obesitas yang lebih tua memiliki hasil yang lebih
buruk. Penelitian
di Inggris Raya mengkonfirmasi
bahwa deprivasi sosialmengurangi kemungkinan menjalankan TJR.63
Faktor risiko untuk perlunya diadakan TJR adalah rasa
nyeri, bukti radiografi OA berat, obesitas, dankerja berat.64
Siapa
yang Harus Dirujuk untuk Total Joint Replacement?
TJR adalah terapi yang efektif
tetapi juga merupakan intervensi yang mahal.61 Meskipun Hasil dari
TJR pada OA umumnya sangat baik, hasil bervariasi, dengan angka kematian dan
morbiditas perioperatif terukur pada sejumlah kecil pasien yang menderita nyeri
berkelanjutan dan kecacatan. Saat ini tidak ada indikasi berbasis bukti untuk
TJR di OA. Kriteria berbasis konsensus untuk siapa yang harus mendapatkan TJR
telah dibuat, misalnya diSelandia Baru.65 Secara umum, TJR
direkomendasikan untuk nyeri persisten sedang sampai berat, cacat, atau
keduanya yang tidak substansial. Individu yang menjalani TJR bervariasi dalam
pra operasi sesuai dengan beratnya nyeri dan cacat.Meskipun semua kelompok
menunjukkan perbaikan dalam hal fungsi pada 3 bulan, namun manfaat terbesar
terlihat pada mereka yang memiliki tingkat kecacatan awal yang lebih
rendah.Oleh karena itu ada potensi trade-off
operasi dilakukan lebih banyak pasienyang tingkat kecacatannya kurang parah
karena pasien tersebut mencapai manfaat terbesar dan membatasioperasi bagi pasien
dengan penyakit yang lebih berat, pasien harus menerima bahwa beberapa
kecacatan mereka mungkin tidak pernah membaik, bahkan dengan TJR. Variasi
geografis menunjukkan bahwa determinan ini sudah beroperasi: Pasien di
Australia yang telah melakukan TJR memiliki cacat lebih rendah dibandingkan di
Amerika Serikat sedang orang-orang di Inggris yang paling banyak cacat pada
saat operasi.
Pencegahan
Osteoarthritis
Faktor risiko untuk OA sendi telah dipahami
dengan baik. Meskipun ada beberapa faktor (ras, jenis kelamin, usia,
kecenderungan genetik) yang tidak dapat diubah, factor yang lain dapat
dimodifikasi sehingga meningkatkan kemungkinan pencegahan primer. Individu yang
berisiko tinggi untuk OA lutut adalah orang-orang dengan obesitas, riwayat
keluarga memiliki OA seperti yang dituturkan oleh kehadiran OA berupa nodus dalam
tangan, riwayat cedera, dan pekerjaan berisiko tinggi.Obesitas merupakan faktor
risiko utama untuk pengembangan dan kemajuan OA lutut dan, untuk tingkat yang
lebih rendah, tangan dan pinggul OA.Penurunan berat badan telah terbukti
memodifikasi penyakit. Meskipun penurunan berat badan adalah bagian dari semua
panduan untuk pengelolaan OA pada ekstremitas bawah, strategi untuk mengurangi
prevalensi obesitas juga dapat mengurangi kejadian OA; sebaliknya, peningkatan
obesitas secara pesat di sebagian besar Negara barat memiliki implikasi besar
bagi beban masyarakat OA di masa depan. Menangani obesitas pada populasi umum
membutuhkan inisiatif kesehatan masyarakat yang utama dan mungkin dicapai hanya
dengan kombinasi mengurangi asupan (perubahan apa yang kita makan, khususnya
apa makanan anak-anak kita) dan meningkatkan pengeluaran energi dengan
mempromosikan latihan aerobik. Sekali lagi, olahraga dapat membentuk OA tetapi
juga mungkin memiliki peran dalam pencegahan primer: kelemahan paha merupakan
faktor risiko untuk pengembangan OA.66Pergerakan berulang lutut
(selama pekerjaanmenahan beban atau olah raga ekstrim) adalah hal lain yang
berpotensi dan perlu dihindari.50 pekerjaan fisik yang berat,
berlutut dan jongkok terutama lama, memiliki sekitar dua kali risiko OA lutut.
Risiko ini berinteraksi dengan bahwa obesitas individu dengan indeks massa
tubuh (BMI) lebih besar dari 30 yang juga memiliki faktor risiko pekerjaan
memiliki odds ratioyang meningkat sekitar 14untuk kejadian OA lutut.67
Tidak hanya risiko OA meningkat, tetapi sekali seseorang memiliki OA, kombinasi
fisik pada aktivitas yang intensif di tempat kerja ditambah BMI tinggi secara
signifikan meningkatkan risiko ketika menjalani TKR.64 Dalam
kelompok berisiko tinggi ini, akan mungkin untuk agresif mendukung penurunan
berat badan atau mencegah penderita obesitas. Perubahan dalam praktek kerja
dengan menghindari pekerjaan yang berkepanjangan atau menggunakan mendukung
bantalan lutut mungkin teoritis mengurangi OA.Cedera (misalnya, kerusakan
meniskal di lutut) adalah faktor risiko kuat yang berpotensi OA.Peran
intervensi untuk masalah pelurusan, kelemahan sendi, dan status gizi masih
kurang jelas.
Hambatanpada
Pencegahan dan Pengelolaan Osteoarthritis
Beberapa masalah utama yang dihadapi meliputi:
·
Persepsi
bahwa OA merupakan konsekuensi dari penuaan
·
Kepercayaan
bahwa olahraga dapat memperburuk penyakit. Meskipun mungkin ada tempat untuk
istirahat selama flare akut nyeri,
ada risiko lain yang akan mengarah pada siklus tidak digunakan, otot atrofi,
kelemahan, dan rasa sakit meningkat. Oleh karena itu latihan yang sesuai dan
tepat adalah hal yang penting.
·
Pentingnya
terapi nonfarmakologis cenderung diremehkan
·
Terapi
tidak eksklusif.
·
Paket
perawatan, yang melibatkan sejumlah besar perilaku dan intervensi
nonfarmakologis lainnya, cenderung untuk pencegahan dan pengobatan. Namun,
sulit untuk menguji hipotesis ini karena sulit untuk mendapatkan pendanaan
untuk percobaan intervensi yang kompleks atau untuk pengujian perawatan
nonfarmakologis.
·
Ada
perlunya terapi disesuaikan dengan masing-masing individu
Kesimpulan
Meskipun dianggap salah satu
penyebab utama nyerikronis pada orang tua, OA tetap kurang dipahami dan sulit
untuk diobati secara efektif.Perlu dilakukan penelitian mengenai penyebab dan
pengobatan rasa sakit pada OA, menggunakan model biopsikososial, untuk
menambahkan penelitian reduksionis yang selama ini telah digunakan untuk
mengethui patogenesisnya.
Komentar